Ca giáp biên không nhổ răng cối nhỏ trên bệnh nhân mặt ngắn: nong hàm, dựng trục răng sau và kéo lui hai hàm bằng vis

Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh – Ths.Bs. Lê Hương – Bs CKI Lương Đoàn Minh Thư

1. Đặt vấn đề

Ca giáp biên là nhóm khó quyết định nhất trong lập kế hoạch chỉnh hình răng mặt. Theo Proffit, chen chúc dưới 4 mm hiếm khi nhổ răng; 5–9 mm là ranh giới giữa nhổ và không nhổ, quyết định phụ thuộc đặc tính mô cứng, mô mềm và mục tiêu vị trí răng cửa sau điều trị; trên 10 mm hầu như đòi hỏi nhổ răng [1]. Trong khoảng giáp biên, quyết định của các bác sĩ khác nhau [2], và bác sĩ có kinh nghiệm từ 15 năm trở lên chọn phương án nhổ răng thường xuyên hơn nhóm ít kinh nghiệm [3].

Ngoài mức chen chúc, kiểu mặt là yếu tố cần cân nhắc. Kiểu mặt ngắn (brachy, hypodivergent) có đặc điểm: bốn mặt phẳng hội tụ, góc hàm nhỏ, răng cửa nghiêng trong, chiều cao răng phía sau ngắn, chiều cao tầng mặt dưới giảm, cơ nhai khỏe, mặt vuông, và xương vỏ cùng sống hàm dày hơn so với kiểu mặt dài [4]. Y văn khuyến cáo ở kiểu mặt ngắn nên ưu tiên hướng không nhổ răng có hỗ trợ neo chặn xương; chỉ nhổ khi nong hàm, di xa răng cối, nghiêng ngoài răng cửa và mài kẽ đều không tạo đủ chỗ, và khi buộc phải nhổ thì cân nhắc nhổ một hàm để tránh giảm thêm kích thước dọc [4].

Điều này phù hợp với dữ liệu về quyết định nhổ răng: mô hình tính toán của Takada ghi nhận độ cắn phủ tăng sau điều trị ở những trường hợp cắn sâu, nên bệnh nhân cắn sâu thường ít được chỉ định nhổ răng [5]. Kiểu mặt ngắn vốn có khuynh hướng cắn sâu và kích thước dọc thấp, nên nhổ răng cối nhỏ càng làm giảm thêm kích thước dọc.

Ca lâm sàng dưới đây minh họa một quyết định không nhổ răng ở ca giáp biên, dựa vào kiểu mặt và được đối chiếu bằng công cụ hỗ trợ quyết định.

2. Hồ sơ ban đầu

Bệnh nhân: nữ, trưởng thành.

Lý do đến khám: răng chen chúc, cười nghiêng.

Khám:

1. Chen chúc hai hàm ở mức giáp biên.
2. Cười nghiêng do canting mặt phẳng nhai ở bình diện trán.
3. Kiểu mặt ngắn (brachy), chiều cao tầng mặt dưới giảm.
4. Răng sau lệch trục.

Cận lâm sàng: panorama, phim sọ nghiêng và vẽ nét xác nhận kiểu mặt ngắn, góc mặt phẳng hàm dưới thấp và độ nghiêng răng cửa.

Hình 1 – Hồ sơ ban đầu (15/10/2022).

3. Quyết định điều trị

3.1. Cân nhắc nhổ hay không nhổ

Mức chen chúc của bệnh nhân nằm trong khoảng giáp biên. Ba lý do dẫn đến quyết định không nhổ răng cối nhỏ:

1. Kiểu mặt ngắn với kích thước dọc thấp. Nhổ răng cối nhỏ và đóng khoảng sẽ làm giảm thêm kích thước dọc và làm sâu thêm cắn phủ [4][5].
2. Còn các lựa chọn tạo chỗ khác chưa dùng đến: nong hàm, dựng trục răng sau, di xa răng cối với neo chặn xương [1][4].
3. Neo chặn xương ổ cho phép di xa và kiểm soát neo chặn tối đa mà trước đây phải giải quyết bằng nhổ răng [6].

Chúng tôi thực hiện thêm VTO theo Steiner sticks để đối chiếu. Kết quả cũng cho hướng không nhổ răng, trùng với đánh giá lâm sàng. Đây là bước dùng công cụ hỗ trợ quyết định trước khi chốt kế hoạch cho ca giáp biên [1][5].

3.2. Mục tiêu

1. Giải quyết chen chúc mà không nhổ răng cối nhỏ.
2. Dựng trục răng sau, tạo chỗ trên cung.
3. Kéo lui hai hàm để đạt tương quan và nét mặt mong muốn.
4. Cân lại mặt phẳng nhai, sửa nụ cười nghiêng.

3.3. Kế hoạch cơ sinh học

4. Diễn tiến điều trị

4.1. Giai đoạn align, nong hàm và dựng trục răng sau

Gắn mắc cài hai hàm, align từ dây tròn lên dây chữ nhật. Nong hàm theo chiều ngang và dựng trục răng sau để thu hồi chỗ trên cung. Đây là giai đoạn tạo chỗ thay cho việc nhổ răng.

Ở kiểu mặt ngắn, xương vỏ và sống hàm dày hơn kiểu mặt dài [4], là điều kiện thuận lợi cho việc đặt vis ở giai đoạn sau.

Hình 2 – Giai đoạn align (24/12/2022). Hình 3 – Sau align, nong hàm và dựng trục răng sau (09/11/2023).

4.2. Giai đoạn kéo lui hai hàm bằng vis và chỉnh canting

Sau khi align xong và cung răng đã ổn định trên dây chữ nhật, đặt bốn vis kéo lui:

1. 2 vis IZC ở mào xương gò má, vị trí ngoài xương ổ, phía trên và xa mặt phẳng nhai. Lực kéo từ vis đến móc trên dây cung để kéo lui khối răng hàm trên với neo chặn tuyệt đối. Vis IZC cho hiệu quả di xa răng cối kèm lún nhẹ răng cối và giảm cắn chìa, cắn phủ [7].
2. 2 vis buccal shelf ở vùng vỏ xương ngoài hàm dưới để kéo lui khối răng hàm dưới. Vis vùng này cho di xa thân răng cối lớn hàm dưới kèm nghiêng xa và lún nhẹ răng cối, đi cùng xoay ngược chiều kim đồng hồ của mặt phẳng nhai [8].

Việc neo chặn vào xương ở cả hai hàm cho phép kéo lui hai hàm độc lập, không mượn neo chặn của nhau và không phụ thuộc thun liên hàm.

Chỉnh canting. Đặt thêm 1 vis liên chân răng giữa 33 và 34 để lún đoạn răng hàm dưới bên trái. Sau khi đoạn lún ổn định, dùng thun đứng để trồi bên đối diện, lập lại tiếp xúc khớp cắn; không lún và trồi đồng thời vì không thể cân lực cho hai chuyển động [9].

Hình 4 – Giai đoạn kéo lui hai hàm bằng vis IZC, vis buccal shelf và chỉnh canting (13/11/2024).

4.3. Kết thúc

1. Hết chen chúc, giữ nguyên toàn bộ răng cối nhỏ.
2. Khớp cắn ăn khớp.
3. Mặt phẳng nhai cân, nụ cười cân.
4. Kích thước dọc và nét mặt được giữ, không bị lép.

Hình 5 – Kết quả kết thúc (15/07/2025).

5. Bàn luận

Kiểu mặt trong quyết định nhổ răng ở ca giáp biên. Với cùng một mức chen chúc, quyết định nhổ hay không nhổ có thể khác nhau tùy kiểu mặt. Ở kiểu mặt ngắn, kích thước dọc vốn đã thấp và khuynh hướng cắn sâu sẵn có; nhổ răng cối nhỏ rồi đóng khoảng sẽ làm giảm thêm kích thước dọc và làm sâu thêm cắn phủ [4][5]. Vì vậy y văn khuyến cáo ưu tiên hướng không nhổ có hỗ trợ neo chặn xương ở nhóm này, và chỉ nhổ khi các cách tạo chỗ khác đã không đủ; nếu buộc phải nhổ thì cân nhắc nhổ một hàm để hạn chế giảm kích thước dọc [4]. Ngược lại, ở kiểu mặt dài, việc đóng khoảng nhổ răng lại có tác dụng kiểm soát chiều đứng có lợi. Đây là lý do không thể áp một ngưỡng chen chúc chung cho mọi bệnh nhân.

Chúng tôi cũng dùng VTO Steiner sticks để đối chiếu quyết định lâm sàng. Trong ca giáp biên, việc chạy thêm công cụ hỗ trợ quyết định giúp giảm tính chủ quan; khi công cụ và đánh giá lâm sàng cùng cho một hướng thì quyết định vững hơn [1][5]. Với ca mà hai hướng không trùng nhau, nên hội chẩn với đồng nghiệp có kinh nghiệm trước khi nhổ [3].

Vis kéo lui và di xa răng cối thay cho nhổ răng. Neo chặn xương ổ đã thay đổi ngưỡng quyết định nhổ răng. Trước đây, nhu cầu lui răng cửa hoặc tạo chỗ vượt quá khả năng của cơ học quy ước thường dẫn đến chỉ định nhổ răng cối nhỏ. Hiện nay, vis cho phép di xa và kiểm soát neo chặn tối đa mà không cần sự hợp tác mang thun của bệnh nhân [6]. Vis IZC cho hiệu quả di xa khối răng hàm trên kèm lún nhẹ răng cối, giảm cắn chìa và cắn phủ [7]. Vis buccal shelf cho phép kéo lui khối răng hàm dưới; nghiên cứu so sánh ghi nhận mức di xa thân răng cối lớn hàm dưới khoảng 1,8 mm kèm nghiêng xa và lún nhẹ răng cối, đi cùng xoay ngược chiều kim đồng hồ mặt phẳng nhai [8].

Kiểu mặt ngắn có xương vỏ và sống hàm dày hơn kiểu mặt dài [4], là điều kiện thuận lợi cho độ ổn định của vis. Riêng vis vùng buccal shelf hàm dưới có nguy cơ thất bại cao hơn các vị trí khác trong miệng, nên việc chọn kích thước vis phù hợp là yếu tố ảnh hưởng đến độ ổn định lâu dài [10].

Chỉnh canting. Canting mặt phẳng nhai là nguyên nhân của nụ cười mất cân và trước đây thường phải xử lý bằng phẫu thuật hoặc cơ học phức tạp; neo chặn xương cho phép sửa canting trong phần lớn trường hợp mà không cần phẫu thuật [9]. Bước quyết định là xác định bên nào cần lún và bên nào cần trồi, dựa vào mức lộ thân răng và lộ nướu khi cười, lấy đường liên đồng tử làm mốc [9]. Khi hàm trên ở bên đó đã lộ đủ thân răng, việc lún thêm ở hàm trên sẽ làm hỏng thẩm mỹ; khi đó phải bắt đầu từ lún ở hàm dưới cùng bên [9]. Đó là lý do vis chỉnh canting ở ca này được đặt ở hàm dưới, vùng liên chân răng 33–34.

Hai lưu ý khi chỉnh canting: không lún và trồi cùng lúc, vì không thể đặt cùng mức lực cho hai chuyển động [9]; và lún một bên làm đường giữa răng cửa dịch về bên lún, cần theo dõi để tránh lệch đường giữa cuối điều trị [9].

So sánh với ca nhổ quá mức. Ca này là mặt đối lập của những ca nhổ răng vượt quá nhu cầu. Ở đây, mức chen chúc giáp biên nhưng kiểu mặt và các lựa chọn tạo chỗ còn lại đủ để giữ toàn bộ răng cối nhỏ; kết quả đạt được mà không mất mô răng và không giảm kích thước dọc. Điều này củng cố nguyên tắc: nhổ răng là quyết định không hoàn nguyên, cần cân nhắc kỹ và chỉ đưa ra sau khi đã loại trừ các phương án tạo chỗ khác [1].

6. Kết luận

Case này rút ra:

1. Ở ca giáp biên, kiểu mặt là yếu tố cần cân nhắc: kiểu mặt ngắn nên ưu tiên hướng không nhổ răng cối nhỏ vì nhổ làm giảm thêm kích thước dọc và làm sâu cắn phủ.
2. Trước khi nhổ, cần dùng hết các lựa chọn tạo chỗ khác: nong hàm, dựng trục răng sau, di xa răng cối với neo chặn xương, mài kẽ.
3. Nên chạy thêm công cụ hỗ trợ quyết định (VTO Steiner sticks, Ricketts, chỉ số Kim) để đối chiếu với đánh giá lâm sàng ở ca giáp biên.
4. Vis IZC và vis buccal shelf cho phép kéo lui hai hàm độc lập với neo chặn tuyệt đối, không phụ thuộc thun liên hàm; đã thay đổi ngưỡng quyết định nhổ răng.
5. Trên bệnh nhân mặt ngắn, cần theo dõi tác dụng lún răng cối và xoay mặt phẳng nhai kèm theo khi kéo lui bằng vis, vì có thể làm sâu thêm cắn phủ.
6. Chỉnh canting: chọn bên lún theo mức lộ thân răng và lộ nướu khi cười; khi hàm trên đã lộ đủ thân răng thì lún ở hàm dưới cùng bên; lún trước, ổn định, rồi mới trồi bên đối diện.

Tài liệu tham khảo

1. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2007.
2. Ribarevski R, Vig P, Vig KD, Weyant R, O'Brien K. Consistency of orthodontic extraction decisions. Eur J Orthod. 1996;18(1):77–80.
3. Saghafi N, Heaton LJ, Bayirli B, Turpin DL, Khosravi R, Bollen AM. Influence of clinicians' experience and gender on extraction decision in orthodontics. Angle Orthod. 2017;87(5):641–650.
4. Kim KA, Kim SJ, Park KH. Orthodontic considerations in hypodivergent craniofacial patterns. J World Fed Orthod. 2024;13(1):3–12.
5. Takada K, Yagi M, Horiguchi E. Computational formulation of orthodontic tooth-extraction decisions. Part I: to extract or not to extract. Angle Orthod. 2009;79(5):885–891.
6. Leo M, Cerroni L, Pasquantonio G, Condò S, Condò R. Temporary anchorage devices (TADs) in orthodontics: review of the factors that influence the clinical success rate of the mini-implants. Clin Ter. 2016;167(3):e70–77.
7. Cornelis MA, Tepedino M, do Nascimento Poubel VL, et al. Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion: a prospective study. Angle Orthod. 2023;93(1):41–48.
8. Kim SJ, Choi TH, Baik HS, Park YC, Lee KJ. Comparison of treatment effects after total mandibular arch distalization with miniscrews vs ramal plates in patients with Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2022;161(3):363–372.
9. Farret MM. Occlusal plane canting: a treatment alternative using skeletal anchorage. Dental Press J Orthod. 2019;24(1):88–105.
10. Jedliński M, Janiszewska-Olszowska J, Grocholewicz K. Evidence-based selection of orthodontic miniscrews, increasing their success rate in the mandibular buccal shelf: a randomized, prospective clinical trial. Adv Clin Exp Med. 2022;31(9):1017–1024.