Ca hô xương, cắn chìa lớn, dạng mặt Mesio điều trị với nhổ răng cối nhỏ và kéo lui hàm trên bằng vis IZC

Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh – Ths.Bs. Lê Hương – Bs CKI Lương Đoàn Minh Thư

1. Đặt vấn đề

Trong lập kế hoạch chỉnh hình răng mặt, có hai tình huống thường dẫn đến quyết định nhổ răng: thiếu chỗ trầm trọng cần khoảng để sắp đều răng, và cần khoảng để kéo lui và dựng trục răng cửa, ví dụ trường hợp xương hạng II với trục răng cửa hàm trên nghiêng nhiều [1]. Ca lâm sàng dưới đây thuộc tình huống thứ hai, kèm chen chúc hàm dưới.

Mô hình tính toán của Takada trên 188 bệnh nhân cho thấy thứ tự quan trọng của các yếu tố quyết định nhổ răng là: độ cắn chìa, độ chen chúc, hạng răng theo Angle, độ rộng cung hàm, trục răng cửa, độ cắn phủ; trong đó độ cắn chìa có điểm số cao nhất [2]. Bệnh nhân trong ca này hội đủ ba yếu tố có điểm cao nhất: cắn chìa lớn, chen chúc và tương quan hạng II.

Về việc chọn răng nào để nhổ, mô hình của Yagi trên 193 bệnh nhân cho thấy yếu tố quyết định cao nhất là độ nhô răng cửa so với NA và NB, tiếp đến là độ cắn chìa và độ cắn phủ [3].

Về ảnh hưởng lên nét mặt, phân tích gộp cho thấy nhổ 4 răng cối nhỏ làm lùi môi trên và môi dưới so với mặt phẳng E [4]. Ở bệnh nhân hô có nhô môi, đây là hiệu quả mong muốn chứ không phải tác dụng phụ [5].

2. Hồ sơ ban đầu

Bệnh nhân: nam, 12 tuổi, đang trong giai đoạn tăng trưởng.

Lý do đến khám: hô.

Khám:

1. Cắn chìa lớn, răng cửa trên nghiêng ngoài.
2. Chen chúc hàm dưới.
3. Tương quan hạng II.
4. Kiểu mặt trung bình (mesofacial), chiều cao tầng mặt trong giới hạn bình thường.
5. Nét mặt nhìn nghiêng lồi, nhô môi.

Cận lâm sàng: phim sọ nghiêng và vẽ nét xác nhận hô xương hạng II và răng cửa trên nghiêng ngoài.

Hình 1 – Hồ sơ ban đầu (15/10/2022).

3. Quyết định điều trị

3.1. Cân nhắc nhổ hay không nhổ

Khác với ca giáp biên, ca này có chỉ định nhổ răng cối nhỏ rõ ràng:

1. Cắn chìa lớn và răng cửa trên nghiêng ngoài, cần khoảng để kéo lui và dựng trục răng cửa [1].
2. Chen chúc hàm dưới cần khoảng để sắp đều.
3. Hô xương hạng II, cần bù trừ theo chiều trước – sau.
4. Nét mặt nhìn nghiêng lồi và nhô môi; lùi môi sau nhổ răng là hiệu quả mong muốn [4][5].

Không có yếu tố chống chỉ định. Kiểu mặt trung bình nên việc đóng khoảng không gây giảm kích thước dọc đáng lo như ở kiểu mặt ngắn [6]. Độ cắn phủ không phải là yếu tố cản trở quyết định nhổ ở ca này [2].

Chúng tôi thực hiện thêm VTO theo Steiner sticks để đối chiếu. Kết quả cũng cho hướng nhổ răng, trùng với đánh giá lâm sàng.

3.2. Chọn răng nhổ

Kế hoạch nhổ 14, 24, 35, 45: nhổ răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên và răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới. Đây là kiểu nhổ quen thuộc cho hạng II, dựa trên nhu cầu neo chặn khác nhau ở hai hàm:

1. Hàm trên nhổ răng 4: khoảng nằm ngay sau răng nanh, phục vụ kéo lui tối đa khối răng trước để giảm cắn chìa lớn. Hàm trên cần neo chặn tối đa.
2. Hàm dưới nhổ răng 5: khoảng nằm xa hơn về phía sau, cho phép răng cối lớn hàm dưới di gần vào khoảng. Việc này vừa giải quyết chen chúc hàm dưới mà ít lui răng cửa dưới, vừa hỗ trợ chuyển tương quan răng cối về hạng I. Hàm dưới cần neo chặn tối thiểu.

3.3. Mục tiêu

1. Giảm cắn chìa, dựng trục răng cửa trên.
2. Giải quyết chen chúc hàm dưới.
3. Đạt tương quan hạng I.
4. Cải thiện nét mặt nhìn nghiêng.

4. Diễn tiến điều trị

4.1. Giai đoạn di xa răng nanh

Sau align, di xa răng nanh trước cho đến khi tiếp xúc với răng phía sau, rồi mới kéo lui răng cửa. Trình tự hai bước này đặt tải lên khối neo chặn thấp hơn so với kéo lui nguyên khối, nên phù hợp khi neo chặn được kiểm soát bằng cơ học quy ước [7]. Thời gian đóng khoảng theo trình tự hai bước dài hơn kéo lui nguyên khối [8].

Hình 2 – Giai đoạn di xa răng nanh (04/11/2023).

4.2. Giai đoạn kéo lui răng cửa và đóng khoảng

Sau khi răng nanh đã di xa, khối răng sau được dùng làm đơn vị neo chặn để kéo lui răng cửa [7]. Cắn chìa giảm dần, trục răng cửa trên được dựng lại.

4.3. Đặt vis IZC kéo lui hàm trên

Sau khi đóng hết khoảng nhổ, tương quan vẫn còn hạng II. Nguyên nhân là mức bù trừ đạt được từ khoảng nhổ chưa đủ so với mức lệch xương của bệnh nhân.

Chúng tôi đặt thêm 2 minivis ở mào xương gò má (IZC) để kéo lui tiếp khối răng hàm trên với neo chặn tuyệt đối, không phụ thuộc thun liên hàm. Vis IZC cho hiệu quả di xa khối răng hàm trên kèm lún nhẹ răng cối, giảm cắn chìa và cắn phủ [9].

Hình 3 – Giai đoạn kéo lui răng cửa và đóng khoảng (25/05/2024).

4.4. Kết thúc

1. Tương quan hạng I.
2. Cắn chìa và cắn phủ bình thường, trục răng cửa được dựng lại.
3. Hết chen chúc hàm dưới.
4. Nét mặt nhìn nghiêng cải thiện, giảm nhô môi.

Hình 4 – Kết quả kết thúc (Finish).

5. Bàn luận

Vì sao ca này có chỉ định nhổ rõ ràng. Ba yếu tố có điểm số cao nhất trong mô hình quyết định nhổ răng của Takada là độ cắn chìa, độ chen chúc và hạng răng theo Angle [2]; bệnh nhân này có đủ cả ba. Thêm vào đó, đây đúng là tình huống Proffit mô tả: xương hạng II với răng cửa trên nghiêng nhiều, cần khoảng để kéo lui và dựng trục răng cửa [1]. Khi nhu cầu tạo khoảng đến từ cả sắp đều răng lẫn bù trừ theo chiều trước - sau, các cách tạo chỗ khác như nong hàm hay mài kẽ không đủ đáp ứng.

Kiểu mặt trung bình cũng là yếu tố ủng hộ quyết định nhổ. Ở kiểu mặt ngắn, nhổ răng cối nhỏ làm giảm thêm kích thước dọc và làm sâu cắn phủ, nên cần cân nhắc kỹ hơn [6]. Bệnh nhân này có chiều cao tầng mặt trong giới hạn bình thường nên không vướng hạn chế đó. Đây là điểm cho thấy cùng một kỹ thuật có thể phù hợp hoặc không phù hợp tùy kiểu mặt.

Về mô mềm, phân tích gộp ghi nhận nhổ 4 răng cối nhỏ làm lùi môi trên và môi dưới so với đường thẩm mỹ E [4]. Ở bệnh nhân này, đó chính là mục tiêu điều trị. Mặt lép quá mức là hệ quả của chẩn đoán và lập kế hoạch sai, không phải của bản thân việc nhổ răng [5]; khi chỉ định đúng, việc nhổ răng cải thiện nét mặt.

Vì sao chọn nhổ 4 hàm trên và 5 hàm dưới. Kiểu nhổ này phản ánh nhu cầu neo chặn không đối xứng giữa hai hàm. Hàm trên cần neo chặn tối đa để dùng gần hết khoảng cho việc lui răng cửa; nhổ răng 4 đặt khoảng ngay sau răng nanh, thuận lợi cho mục tiêu này. Hàm dưới cần neo chặn tối thiểu; nhổ răng 5 đặt khoảng xa hơn về phía sau, cho phép răng cối lớn hàm dưới di gần, vừa giải quyết chen chúc mà ít lui răng cửa dưới, vừa hỗ trợ chuyển tương quan răng cối về hạng I. Nếu nhổ răng 4 ở cả hai hàm, việc lui răng cửa dưới sẽ nhiều hơn mức cần và tương quan hạng II khó cải thiện.

Trình tự di xa răng nanh trước. Trong trình tự hai bước, răng nanh được di xa độc lập cho đến khi tiếp xúc với răng cối nhỏ thứ hai, sau đó nhập vào khối răng sau; khối này trở thành đơn vị neo chặn để kéo lui răng cửa [7]. Ưu điểm là đặt tải lên khối neo chặn thấp hơn so với kéo lui nguyên khối, nên chỉ cần neo chặn mức trung bình [10]. Nhược điểm là thời gian đóng khoảng dài hơn, khoảng 1,8–2,2 lần so với kéo lui nguyên khối [8]. Y văn cũng ghi nhận kéo lui nguyên khối có hỗ trợ minivis giữ neo chặn tốt hơn so với trình tự hai bước dùng neo chặn quy ước [8][11]. Trình tự hai bước vẫn hữu ích khi cần di xa răng nanh trước để có chỗ sắp đều răng cửa [11].

Vì sao vẫn còn hạng II sau khi đóng hết khoảng. Khoảng nhổ cung cấp một lượng bù trừ hữu hạn. Khi mức lệch xương lớn hơn lượng bù trừ mà khoảng nhổ mang lại, tương quan vẫn còn hạng II dù khoảng đã đóng kín. Đây không phải lỗi kỹ thuật mà là giới hạn của lượng khoảng có sẵn. Trước đây tình huống này được xử lý bằng thun liên hàm hạng II hoặc headgear, đều phụ thuộc sự hợp tác của bệnh nhân; thun hạng II còn kèm tác dụng trồi răng sau hàm dưới và nghiêng ngoài răng cửa hàm dưới [12].

Vis IZC giải quyết vấn đề này với neo chặn tuyệt đối và không cần bệnh nhân hợp tác [9][13]. Đây là điểm nên lưu ý khi lập kế hoạch: nếu dự đoán được mức lệch vượt quá lượng bù trừ từ khoảng nhổ, có thể tính đến neo chặn xương ngay từ đầu thay vì bổ sung ở giai đoạn sau, qua đó rút ngắn thời gian điều trị.

So sánh với ca giáp biên không nhổ. Ca này và ca giáp biên trên bệnh nhân mặt ngắn cho thấy hai đầu của phổ quyết định. Ở ca giáp biên, mức chen chúc nằm trong vùng tranh cãi và kiểu mặt ngắn là yếu tố nghiêng về không nhổ. Ở ca này, cắn chìa lớn kèm hô xương và chen chúc, kiểu mặt trung bình, không có yếu tố cản trở, nên chỉ định nhổ rõ ràng. Điểm chung của cả hai là quyết định đều được đối chiếu bằng công cụ hỗ trợ trước khi thực hiện, thay vì dựa hoàn toàn vào cảm nhận lâm sàng [1][2].

6. Kết luận

Case này rút ra:

1. Cắn chìa lớn là yếu tố có điểm số cao nhất trong quyết định nhổ răng; khi đi kèm chen chúc và hạng II thì chỉ định nhổ răng cối nhỏ rõ ràng.
2. Kiểu mặt trung bình không có yếu tố cản trở việc nhổ răng như kiểu mặt ngắn.
3. Ở bệnh nhân hô có nhô môi, lùi môi sau nhổ răng là hiệu quả mong muốn, không phải tác dụng phụ.
4. Kiểu nhổ 4 hàm trên và 5 hàm dưới phù hợp với hạng II: hàm trên neo chặn tối đa để lui răng cửa, hàm dưới neo chặn tối thiểu để răng cối di gần và hỗ trợ chuyển hạng.
5. Trình tự di xa răng nanh trước rồi kéo lui răng cửa đặt tải lên neo chặn thấp hơn, nhưng thời gian đóng khoảng dài hơn kéo lui nguyên khối.
6. Khi mức lệch xương vượt quá lượng bù trừ từ khoảng nhổ, tương quan vẫn còn hạng II dù đã đóng kín khoảng; vis IZC cho phép kéo lui tiếp với neo chặn tuyệt đối. Nếu dự đoán được từ đầu, nên tính đến neo chặn xương sớm để rút ngắn thời gian điều trị.
7. Ở ca giáp biên hay ca có chỉ định rõ, nên đối chiếu quyết định bằng công cụ hỗ trợ (VTO Steiner sticks, Ricketts, chỉ số Kim).

Tài liệu tham khảo

1. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2007.
2. Takada K, Yagi M, Horiguchi E. Computational formulation of orthodontic tooth-extraction decisions. Part I: to extract or not to extract. Angle Orthod. 2009;79(5):885–891.
3. Yagi M, Ohno H, Takada K. Decision-making system for orthodontic treatment planning based on direct implementation of expertise knowledge. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2010;2010:2894–2897.
4. Elias KG, Sivamurthy G, Bearn DR. Extraction vs nonextraction orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Angle Orthod. 2024;94(1):83–106.
5. Janson G, Mendes LM, Junqueira CHZ, Garib DG. Do premolar extractions necessarily result in a flat face? No, when properly indicated. Dental Press J Orthod. 2018;23(5):100–110.
6. Kim KA, Kim SJ, Park KH. Orthodontic considerations in hypodivergent craniofacial patterns. J World Fed Orthod. 2024;13(1):3–12.
7. Xu TM, Zhang X, Oh HS, Boyd RL, Korn EL, Baumrind S. Randomized clinical trial comparing control of maxillary anchorage with 2 retraction techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(5):544.e1–9.
8. Schneider PP, Kim KB, Monini AC, Santos-Pinto A, Gandini LG Jr. Comparison of anterior retraction and anchorage control between en masse retraction and two-step retraction: a randomized prospective clinical trial. Angle Orthod. 2019;89(2):190–197.
9. Cornelis MA, Tepedino M, do Nascimento Poubel VL, et al. Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion: a prospective study. Angle Orthod. 2023;93(1):41–48.
10. Rizk MZ, Mohammed H, Ismael O, Bearn DR. Effectiveness of en masse versus two-step retraction: a systematic review and meta-analysis. Prog Orthod. 2017;18(1):41.
11. Heo W, Nahm DS, Baek SH. En masse retraction and two-step retraction of maxillary anterior teeth in adult Class I women: a comparison of anchorage loss. Angle Orthod. 2007;77(6):973–978.
12. Singh V, Pokharel P, Pariekh K, Roy D, Singla A, Biswas K. Elastics in orthodontics: a review. Health Renaissance. 2012;10(1):49–56.
13. Leo M, Cerroni L, Pasquantonio G, Condò S, Condò R. Temporary anchorage devices (TADs) in orthodontics: review of the factors that influence the clinical success rate of the mini-implants. Clin Ter. 2016;167(3):e70–77.