Báo cáo ca lâm sàng và tổng quan y văn

ThS.Bs. Đỗ Ngọc Anh, ThS.Bs Lê Hương, Bs CKI Lương Đoàn Minh Thư

Từ khóa: lệch đường giữa, minivis, infrazygomatic crest (IZC), mandibular buccal shelf, neo chặn xương, di xa nguyên cung.

1. Đặt vấn đề

Đường giữa răng hài hòa với đường giữa mặt là một trong những mục tiêu thẩm mỹ quan trọng của điều trị chỉnh nha. Theo y văn, ba đường giữa - mặt, hàm trên và hàm dưới - đều phải được cân nhắc đồng thời nếu muốn đạt kết quả lý tưởng, và việc chẩn đoán đúng nguyên nhân (do răng, do chức năng hay do xương) sẽ quyết định lựa chọn cơ học nội cung hay liên hàm.

Vấn đề nan giải nằm ở chỗ: khi điều chỉnh đường giữa bằng cơ học dựa trên răng, lực bất đối xứng vốn có của hệ thống dễ tạo ra tác dụng phụ ngoài ý muốn. Ví dụ dùng thun liên hàm hạng II 1 bên, hạng III 1 bên dễ gây canting. Ngược lại, cơ chế dùng minivis tạo lực song song với mặt phẳng cắn cho phép chỉnh đường giữa hiệu quả mà không gây nghiêng mặt phẳng cắn.

Chính vì vậy, khái niệm neo chặn xương (skeletal anchorage) bằng minivis ngoài xương ổ đã mở ra hướng tiếp cận đáng tin cậy hơn cho những ca bất cân xứng phức tạp. Hai vị trí đặt vis ngoài xương ổ được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay là mào xương gò má (infrazygomatic crest - IZC) ở hàm trên và mặt phẳng ngoài xương ổ hàm dưới (mandibular buccal shelf - BS) ở hàm dưới. Ưu điểm cốt lõi của vis ngoài xương ổ so với vis liên chân răng là giảm nguy cơ chạm chân răng và không cản trở di chuyển răng theo chiều gần-xa, cho phép di xa nguyên cung răng trong một bước sinh cơ học duy nhất.

2. Báo cáo ca lâm sàng

2.1. Thông tin bệnh nhân và chẩn đoán ban đầu

Bệnh nhân: Nữ, 20 tuổi.

Thời điểm bắt đầu: 05/10/2023.

Lý do đến khám: Răng chen chúc, mất thẩm mỹ nụ cười, cảm nhận lệch đường giữa.

Khám ngoài mặt (T0): Mặt nghiêng lồi nhẹ, môi hơi nhô, cằm lùi tương đối. Khi cười lộ tình trạng chen chúc và bất hài hòa đường giữa.

Hình 1. Ảnh mặt ban đầu

Khám trong miệng (T0): Cung răng chen chúc cả hai hàm, xoay răng nhiều vị trí, răng nanh hàm trên lệch ngoài, đường giữa răng lệch, kèm sâu răng ở vùng răng cối lớn.

Hình 2-3. Khớp cắn ban đầu: chen chúc, xoay răng, lệch đường giữa.

Phim toàn cảnh và sọ nghiêng (T0): Đủ răng, có mầm răng khôn. Phân tích sọ nghiêng ghi nhận tương quan xương hạng I, mặt dài. Phim sọ thẳng cho thấy lệch do răng.

Hình 4-5-6. Phim ban đầu.

2.2. Kế hoạch điều trị

Trên cơ sở chẩn đoán chen chúc kèm lệch đường giữa do răng ở bệnh nhân trưởng thành, kế hoạch đề ra:

1. Không nhổ răng cối nhỏ
2. Đặt minivis ngoài xương ổ:
3. IZC (hàm trên): neo chặn để di xa/kéo lùi khối răng trước hàm trên và hỗ trợ kiểm soát đường giữa trên.
4. Buccal shelf (hàm dưới): neo chặn tuyệt đối để di chuyển khối răng hàm dưới bất đối xứng, chỉnh đường giữa dưới.

2.3. Diễn tiến điều trị

Giai đoạn 1: Gắn khí cụ và sắp đều (14/11/2023): Gắn mắc cài hai hàm, band răng cối lớn, bắt đầu sắp đều với dây cung NiTi, tạo chỗ từ từ răng 22.

Hình 7. Giai đoạn sắp đều với mắc cài kim loại.

Giai đoạn 2: Đóng khoảng và kiểm soát neo chặn với minivis (đến 02/10/2024): Sau khi cung răng đã phẳng, tiến hành đóng khoảng nhổ răng và bắt đầu điều chỉnh đường giữa. Đây là giai đoạn khai thác neo chặn xương: lực kéo từ IZC (hàm trên) và buccal shelf (hàm dưới) cho phép di chuyển khối răng một cách có kiểm soát, bất đối xứng theo nhu cầu chỉnh đường giữa mà hạn chế mất neo chặn.

Hình 8. Cắm vis

Hình 9. Nụ cười và đường giữa cải thiện

So sánh chồng phim sọ nghiêng (T0 → T1): Chồng phim giữa 05/10/2023 và 02/10/2024 cho thấy sự thay đổi trục răng cửa và cải thiện tương quan môi - mô mềm, phản ánh hiệu quả kiểm soát neo chặn.

Hình 10. So sánh chồng phim sọ nghiêng trước và trong điều trị cho thấy có sự nghiêng ngoài răng cửa sau làm đều. Tiếp tục kéo lui 2 hàm với 4 vis.

3. Tổng quan y văn

3.1. Vì sao chọn minivis để chỉnh đường giữa?

Một tổng quan hệ thống về cơ học chỉnh đường giữa đã sàng lọc hàng nghìn bài báo và đưa vào phân tích 18 nghiên cứu; kết quả ghi nhận rằng bên cạnh chun liên hàm (nhóm có số bài công bố nhiều nhất), thì minivis, headgear, lò xo, kỹ thuật MEAW, loop đóng một bên, khí cụ nong và Forsus đều cho kết quả tích cực, song vẫn cần thêm nghiên cứu cỡ mẫu lớn để khẳng định. Điều đó cho thấy chưa có một "chuẩn vàng" tuyệt đối, và lựa chọn phải cá thể hóa theo nguyên nhân lệch đường giữa.

Ở khía cạnh bằng chứng về minivis, một báo cáo ca trên BMC nhấn mạnh rằng các tổng quan hệ thống và phân tích gộp khuyến cáo mạnh việc dùng minivis trong các tình huống cần neo chặn tối đa, và kỹ thuật này còn gắn với việc rút ngắn thời gian điều trị so với nhiều phương pháp khác.

3.2. Bằng chứng sinh cơ học: minivis giúp tránh nghiêng mặt phẳng nhai

Nghiên cứu phần tử hữu hạn (FEA) so sánh ba cơ chế chỉnh đường giữa hàm dưới cho kết luận đáng chú ý:

1. Cơ chế dùng hai minivis tạo lực song song mặt phẳng nhai giúp chỉnh đường giữa hiệu quả mà không gây nghiêng mặt phẳng nhai.
2. Ngược lại, chun bất đối xứng ở phân đoạn sau (Loại II một bên, Loại III bên còn lại kèm chun chéo trước) thường gây nghiêng mặt phẳng nhai, nhất là khi dùng dây cung mảnh đàn hồi..

Đây là lập luận sinh cơ học cốt lõi giải thích vì sao neo chặn xương ngày càng được ưu tiên trong các ca lệch đường giữa phức tạp.

3.3. Buccal Shelf ở hàm dưới

1. Chỉ định & hiệu quả: Nhiều báo cáo cho thấy minivis buccal shelf hỗ trợ di xa toàn hàm cung răng hàm dưới, đặc biệt hữu ích trong sai khớp cắn Loại III và các ca cần chỉnh đường giữa dưới. Một báo cáo ca điều trị không phẫu thuật sai khớp cắn Loại III bằng vis buccal shelf ghi nhận cải thiện cả tương quan răng lẫn mô mềm, đạt khớp cắn thẩm mỹ và chức năng sau khoảng 13 tháng.
2. Lựa chọn kích thước vis : Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 184 vis đặt tại buccal shelf ở 92 bệnh nhân người lớn Loại III cho thấy vis cỡ lớn hơn (dài 10 mm, ø 1.8–2.0 mm) là lựa chọn neo chặn tối ưu cho vùng này về độ ổn định lâu dài. Tuy nhiên đi kèm tỉ lệ viêm niêm mạc và đau kéo dài cao hơn, cần trao đổi trước với bệnh nhân.
3. Giải phẫu vùng đặt vis: Nghiên cứu trên CBCT xác định vị trí thuận lợi nhất để đặt vis buccal shelf nằm ở ngang mức múi ngoài xa của răng cối lớn thứ hai, nơi có bề dày xương vỏ và bề rộng xương lớn nhất.

3.4. IZC ở hàm trên

1. Cơ chế: Vis đặt ở mào xương gò má cho phép di xa nguyên cung răng hàm trên mà không vướng chân răng do vis nằm ngoài cấu trúc chân răng; kỹ thuật tương đối dễ làm chủ.
2. Bằng chứng định lượng: Một nghiên cứu tiến cứu trên 25 bệnh nhân dùng vis IZC cho thấy đạt chỉnh tương quan răng cối Loại II trong trung bình 7.7 ± 2.5 tháng, với ~4 mm di xa, kèm 1.2 mm lún răng cối thứ nhất (nghiêng xa 11.2°); răng cửa trên lùi 4.7 mm và nghiêng trong 13.4°; giảm độ cắn chìa và cắn phủ lần lượt 3.6 mm và 2.4 mm.
3. Ứng dụng cho đường giữa: Y văn tổng quan chỉ rõ vis IZC được khuyến cáo cho các trường hợp cần chỉnh đường giữa kèm di xa nguyên khối, cũng như lún răng cối, kiểm soát mặt phẳng nhai và xử lý bất cân xứng.
4. Tối ưu điểm đặt lực: Một nghiên cứu FEA mới phân tích ảnh hưởng của chiều cao và vị trí hook khi di xa toàn cung bằng vis IZC, cho thấy việc lựa chọn điểm đặt lực (đơn hay đôi) tác động đến kiểu di chuyển của khối răng, gợi ý rằng cần cá thể hóa vector lực để đạt tịnh tiến thân răng theo ý muốn.

3.5. Phối hợp IZC + Buccal Shelf: di xa toàn cung hai hàm

Bài tổng quan về sinh cơ học và thẩm mỹ khi di xa nguyên cung cả hai hàm khẳng định rằng vis ngoài xương ổ đặt ở IZC và buccal shelf mang lại lợi thế lớn: cho phép di xa toàn bộ hàng răng hai hàm trong một bước sinh cơ học duy nhất, giảm nguy cơ chạm chân răng và không cản trở di chuyển gần-xa. Đây chính là cơ sở lý luận cho chiến lược phối hợp hai vị trí vis áp dụng trong ca lâm sàng này.

4. Bàn luận

Ca lâm sàng minh họa nguyên tắc rằng ở bệnh nhân trưởng thành có chen chúc kèm lệch đường giữa, neo chặn xương bằng vis ngoài xương ổ (IZC + buccal shelf) cho phép thực hiện các di chuyển bất đối xứng có kiểm soát mà cơ học dựa trên răng khó đạt được nếu không kèm tác dụng phụ.

Ba điểm rút ra phù hợp với y văn:

1. Kiểm soát đường giữa mà hạn chế nghiêng mặt phẳng nhai: điểm mạnh sinh cơ học then chốt của minivis so với kéo thun bất đối xứng đơn thuần.
2. Khả năng di xa nguyên khối mà không vướng chân răng: nền tảng để giải quyết chen chúc và tái lập đường giữa trong ca không nhổ răng cối nhỏ.
3. Cá thể hóa lựa chọn vis và vector lực: từ kích thước vis buccal shelf đến chiều cao/vị trí hook ở IZC quyết định chất lượng di chuyển răng.

(Đây là báo cáo một ca đang trong giai đoạn hoàn thiện, chưa có dữ liệu theo dõi dài hạn sau tháo khí cụ (ổn định đường giữa, tình trạng chân răng lâu dài))

5. Kết luận

Phối hợp minivis IZC (hàm trên) và buccal shelf (hàm dưới) là một chiến lược đáng tin cậy, ít phụ thuộc sự hợp tác của bệnh nhân, để chỉnh lệch đường giữa kèm chen chúc ở người trưởng thành. Bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy hiệu quả và tính an toàn tương đối của kỹ thuật, đặc biệt ở khả năng chỉnh đường giữa mà tránh nghiêng mặt phẳng cắn và cho phép di xa toàn cung trong một bước sinh cơ học. Ca lâm sàng tại CNT cho thấy cải thiện rõ về khớp cắn, đường giữa và hài hòa mặt nghiêng qua các mốc điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Rosa WGN, de Almeida-Pedrin RR, Oltramari PVP, et al. Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion: a prospective study. Angle Orthod. 2023;93(1):41–48. (Q1) — https://doi.org/10.2319/050122-326.1
2. Chung KR, Kim SH, Choo H, Kook YA, Cope JB. Distalization of the mandibular dentition with mini-implants to correct a Class III malocclusion with a midline deviation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(1):135–146. (Q1)
3. Non-Surgical Treatment of a Class III Malocclusion Using Buccal Shelf Miniscrews. Turkiye Klinikleri J Dental Sci / báo cáo ca — https://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-non-surgical-treatment-of-a-class-iii-malocclusion-using-buccal-shelf-miniscrews-102609.html
4. Evidence-based selection of orthodontic miniscrews, increasing their success rate in the mandibular buccal shelf. A randomized, prospective clinical trial. BMC Oral Health. 2022. (RCT) — https://doi.org/10.1186/s12903-022-02460-3
5. Anatomic assessment of the mandibular buccal shelf for miniscrew insertion in white patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. (CBCT) — https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(17)31031-4/abstract
6. Comparison of 3 different mandibular dental midline correction mechanics: A finite element analysis study. AJODO Clinical Companion / ScienceDirect. 2025. — https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2666430525000020
7. Midline deviation treatment mechanics: A systematic review. J Dent Oral Hyg. — https://academicjournals.org/journal/JDOH/article-full-text-pdf/66E866A72849
8. An overview of the biomechanics and esthetic considerations for total maxillary and mandibular arch distalization using infrazygomatic crest miniscrews and mandibular buccal shelf. Semin Orthod / ScienceDirect. 2025. — https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1073874625000659
9. Fares M, Marzouk W, Ismail HA, et al. Effect of multiple hook heights and positions during en masse maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrew — a finite element analysis study. BMC Oral Health. 2025. — https://doi.org/10.1186/s12903-025-06138-4
10. Correction of Midline Deviation and Unilateral Crossbite Treated with Fixed Appliance (báo cáo ca, thảo luận vai trò minivis trong neo chặn tối đa). PMC. — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9974306/