Điều trị nguỵ trang cắn hở hạng III bằng kỹ thuật MEAW

Báo cáo ca lâm sàng

Tóm tắt. Cắn hở trước trên nền hạng III xương và kiểu mặt dài là một trong những sai khớp cắn khó điều trị và dễ tái phát nhất trong chỉnh nha [1][3]. Bài viết trình bày một ca điều trị nguỵ trang không phẫu thuật ở bệnh nhân nữ trưởng thành có hạng III xương, cắn hở trước, mặt dài và thiếu một răng cửa hàm dưới. Điều trị sử dụng kỹ thuật Multiloop Edgewise Archwire (MEAW) để đóng cắn hở và điều chỉnh độ nghiêng mặt phẳng nhai, sau đó chuyển sang dây thẳng kết hợp thun liên hàm để hoàn thiện tương quan khớp cắn. Kết quả đạt cắn phủ, cắn chìa dương ổn định, tương quan răng cối và thẩm mỹ mặt cải thiện.

1. Đặt vấn đề

Cắn hở trước (anterior open bite) được xem là một trong những thách thức lớn nhất của chỉnh nha do khó đạt kết quả và khó duy trì độ ổn định sau điều trị [1][2]. Khi cắn hở đi kèm hạng III xương và kiểu mặt tăng trưởng theo chiều dọc (hyperdivergent / mặt dài), độ khó càng tăng.

Trên nhóm bệnh nhân đã ngừng tăng trưởng, hai lựa chọn kinh điển là: (1) phẫu thuật chỉnh hình xương hai hàm, hoặc (2) điều trị chỉnh nha nguỵ trang khi mức độ lệch xương nhẹ - trung bình và bệnh nhân từ chối phẫu thuật [4]. Giới hạn của điều trị nguỵ trang hạng III đã được Burns và cộng sự kết luận là kết quả có thể chấp nhận khi ANB, độ nhô cằm và tương quan xương nằm trong ngưỡng bù trừ răng - ổ răng cho phép [4].

Kỹ thuật MEAW do Kim giới thiệu năm 1987 cho phép đóng cắn hở không phẫu thuật thông qua việc dựng trục, nghiêng xa các răng sau, làm trồi tương đối răng trước và xoay mặt phẳng nhai [1]. Khi phối hợp với thun liên hàm, MEAW còn được báo cáo là một giải pháp hiệu quả để điều trị nguỵ trang hạng III [5].

2. Bệnh sử và khám lâm sàng

Bệnh nhân: Nữ, 22 tuổi. Lý do đến khám: cắn hở phía trước, móm và thẩm mỹ mặt.

Ngoài mặt: Kiểu mặt dài, tăng chiều cao tầng mặt dưới, môi khó khép kín ở tư thế nghỉ, nét mặt nhìn nghiêng lõm, cằm nhô.

Trong miệng :

1. Cắn hở trước vùng răng cửa.
2. Tương quan răng hạng III.
3. Thiếu một răng cửa hàm dưới, kèm bất tương xứng kích thước răng (Bolton) vùng răng trước.
4. Cung răng tương đối đều, không chen chúc nhiều.

Cận lâm sàng: hạng III xương, mặt dài

Ghi chú lâm sàng. Thiếu răng cửa hàm dưới bẩm sinh thường đi kèm khuynh hướng hạng III xương và tạo ra chênh lệch Bolton[6]. Trong bối cảnh hạng III, sự thiếu răng này lại có phần thuận lợi vì giúp thiết lập tương quan răng cửa và cắn chìa dương dễ hơn.

Hình 1: Dữ kiện ban đầu (02/04/2022): ảnh mặt thẳng – cười – nghiêng, ảnh trong miệng, phim panorama, cephalometric và tracing. Ghi nhận cắn hở trước, khuynh hướng hạng III, mặt dài và thiếu một răng cửa hàm dưới.

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán: Cắn hở trước trên nền hạng III xương, kiểu mặt dài, hạng III răng, thiếu một răng cửa hàm dưới.

4. Mục tiêu và kế hoạch điều trị

4.1. Mục tiêu điều trị

1. Đóng cắn hở trước, thiết lập cắn phủ - cắn chìa dương
2. Kiểm soát chiều đứng, hạn chế trồi răng cối để không làm nặng thêm kiểu mặt dài [5].
3. Bù trừ tương quan hạng III về mức chấp nhận trong giới hạn nguỵ trang [4].

4.2. Kế hoạch

1. Nhổ răng khôn : loại bỏ cản trở phía sau, tạo điều kiện cho việc nghiêng xa – dựng trục răng cối trong cơ chế MEAW.
2. Giai đoạn MEAW: đóng cắn hở và điều chỉnh độ nghiêng mặt phẳng nhai.
3. Giai đoạn hoàn thiện: chuyển sang dây thẳng kết hợp thun liên hàm để tinh chỉnh tương quan hạng III và ổn định khớp cắn.

5. Diễn tiến điều trị

5.1. Giai đoạn MEAW - đóng cắn hở, điều chỉnh mặt phẳng nhai (Hình 2)

Dây MEAW với các loop liên tiếp được đặt trên cả hai hàm, phối hợp thun đứng, hạng III vùng răng trước để đóng cắn hở.

Sau khi đạt OJ>0 và OB>0, chuyển qua giai đoạn thiết lập mặt phẳng nhai, lún răng cối hàm trên, trồi răng cối hàm dưới để làm dốc mặt phẳng nhai.

Hình 2 – Giai đoạn MEAW (30/03/2023): dây multiloop trên hai hàm kết hợp thun đứng, hạng III vùng trước để đóng cắn hở và các giai đoạn để điều chỉnh độ dốc mặt phẳng nhai.

5.2. Giai đoạn hoàn thiện: dây thẳng và thun liên hàm

Sau khi cắn hở đã được kiểm soát, bệnh nhân chuyển sang dây thẳng kết hợp thun liên hàm để tinh chỉnh tương quan răng cối, khớp cắn phía sau và duy trì cắn phủ – cắn chìa dương. Sự phối hợp MEAW → dây thẳng + thun liên hàm giúp chuyển tiếp từ giai đoạn thay đổi mặt phẳng nhai sang giai đoạn ổn định khớp cắn [5]. Ở giai đoạn này, sự hợp tác của bệnh nhân trong việc mang thun là yếu tố quyết định kết quả và độ ổn định [5].

Hình 3 – Giai đoạn kết hợp dây thẳng và thun liên hàm (19/09/2024): hoàn thiện tương quan khớp cắn hạng III và ổn định cắn phủ - cắn chìa.

5.3. Kết thúc điều trị

Kết thúc điều trị: cắn hở trước đã được đóng, đạt cắn phủ - cắn chìa dương, tương quan răng cối cải thiện, đường giữa và khớp cắn hài hòa trong giới hạn cho phép của một ca thiếu răng cửa hàm dưới. Thẩm mỹ mặt và khả năng khép môi tiến bộ so với ban đầu.

Hình 4 – Kết quả kết thúc (22/02/2025): khớp cắn đóng, cắn phủ - cắn chìa dương, thẩm mỹ mặt cải thiện

6. Bàn luận

Vì sao chọn MEAW cho ca cắn hở hạng III mặt dài? Ở bệnh nhân trưởng thành, cắn hở có thể được điều chỉnh bằng cách làm trồi răng trước, làm lún răng sau, hoặc kết hợp cả hai [2]. MEAW đạt hiệu quả đóng cắn hở chủ yếu qua việc dựng trục – nghiêng xa răng sau và tái định hướng mặt phẳng nhai, cơ chế đặc biệt phù hợp với kiểu mặt dài vì hạn chế được xu hướng trồi răng cối vốn làm nặng thêm chiều đứng [1][5]. Khi phối hợp thun liên hàm, MEAW còn được báo cáo là giải pháp nguỵ trang hạng III hiệu quả cho các trường hợp giảm chiều đứng phía sau mà không cần khí cụ neo chặn xương [5].

Giới hạn của nguỵ trang hạng III. Nguỵ trang chỉ nên áp dụng khi mức độ lệch xương nằm trong ngưỡng bù trừ răng - ổ răng; vượt ngưỡng này, kết quả thẩm mỹ và ổn định sẽ hạn chế và cần cân nhắc phẫu thuật [4]. Trong ca này, quyết định nguỵ trang được đưa ra trên cơ sở mức lệch ở ngưỡng chấp nhận và mong muốn không phẫu thuật của bệnh nhân.

Vai trò của việc thiếu răng cửa hàm dưới. Thiếu răng cửa hàm dưới tạo chênh lệch Bolton (thiếu hụt khối lượng răng trước hàm dưới) [6]. Ở phần lớn sai khớp cắn, đây là trở ngại; nhưng trong hạng III, sự thiếu hụt này lại hỗ trợ thiết lập cắn chìa dương và tương quan răng cửa thuận lợi.

Về độ ổn định. Cắn hở là sai khớp cắn có tỉ lệ tái phát cao [1][3]. Kim và cộng sự cho thấy MEAW có thể duy trì kết quả đóng cắn hở qua theo dõi, nhưng nhấn mạnh vai trò của duy trì và kiểm soát thói quen [2]. Tổng quan hệ thống của González-Espinosa và cộng sự về lún răng cối cho thấy cắn hở đóng bằng cơ chế kiểm soát chiều đứng có mức tái phát trong giới hạn chấp nhận nhưng vẫn cần theo dõi dài hạn [3]. Do đó, giai đoạn duy trì và tái khám định kỳ là bắt buộc để đánh giá tính bền vững của kết quả trên ca này.

7. Kết luận

Trên bệnh nhân cắn hở hạng III xương, mặt dài, thiếu răng cửa hàm dưới, phác đồ nhổ răng khôn, MEAW đã giúp đóng cắn hở, bù trừ tương quan hạng III và cải thiện thẩm mỹ mặt mà không cần phẫu thuật. Ca lâm sàng củng cố quan điểm rằng MEAW phối hợp thun liên hàm là một lựa chọn nguỵ trang hiệu quả cho cắn hở hạng III có kiểm soát chiều đứng [1][5]. Độ ổn định lâu dài cần được theo dõi tiếp.

Tài liệu tham khảo

1. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987;57(4):290–321.
2. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: a cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118(1):43–54.
3. González-Espinosa D, de Oliveira Moreira PE, da Sousa AS, Flores-Mir C, Normando D. Stability of anterior open bite treatment with molar intrusion using skeletal anchorage: a systematic review and meta-analysis. Prog Orthod. 2020;21(1):35.
4. Burns NR, Musich DR, Martin C, Razmus T, Gunel E, Ngan P. Class III camouflage treatment: what are the limits? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(1):9.e1–9.e13.
5. Guo YN, Cui SJ, Liu Y, Fu Y, Zhang JN, Zhou YH, Wang XD. Quantitative evaluation of vertical control in orthodontic camouflage treatment for skeletal class II with hyperdivergent facial type. Head Face Med. 2024;20(1):28.
6. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 1958;28(3):113–130.