Báo cáo ca lâm sàng

Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh - Ths.Bs Lê Hương - Bs CKI Lương Đoàn Minh Thư

1. Đặt vấn đề

Hạng II chi 2 cần phải xử lý đồng thời ba yếu tố khóa lẫn nhau: răng cửa trên nghiêng trong (retroclined), cắn sâu 100%, và tương quan hạng II theo chiều trước - sau. . Điểm khóa của hạng II chi 2 nằm ở chỗ: răng cửa trên nghiêng trong chính là vật cản cơ học, gây "kẹt" hàm dưới và duy trì cắn sâu. Vì vậy, y văn nhấn mạnh việc chỉnh độ nghiêng răng cửa là bước tối quan trọng trước khi có thể xử lý tương quan răng cửa của chi 2 [1]. Giảm cắn phủ có thể đạt bằng lún răng cửa hoặc trồi khối răng sau [1]

Ca này còn mất hai răng cối lớn thứ nhất hàm dưới (36, 46). Hậu quả kinh điển của mất răng 6 là răng cối lớn thứ hai nghiêng gần, răng cối nhỏ nghiêng xa, răng đối diện trồi, sống hàm hẹp lại và hình thành khuyết xương ở mặt gần răng 7 [2][3]. Khi mục tiêu là trồng implant, chỉnh nha không chỉ "mở khoảng" mà phải dựng trục chân răng song song và tái tạo môi trường nha chu cho vị trí cấy ghép [2][4].

Bài viết trình bày một chiến lược phối hợp ba hệ cơ học: Vis IZC, MEAW, Dây thẳng, mỗi cơ học đảm nhiệm một mục tiêu riêng biệt.

2. Hồ sơ ban đầu

Bệnh nhân: Nữ, trưởng thành.

Ngoài mặt: Mặt nghiêng lồi nhẹ

Trong miệng:

1. Hạng II chi 2: răng cửa giữa hàm trên nghiêng trong
2. Cắn sâu 100%, đường cong Spee sâu.
3. Mất răng 36 và 46; răng 37, 47 nghiêng gần vào khoảng mất răng; sống hàm vùng 36/46 tiêu ngót.
4. Thưa răng cửa hàm dưới

Cận lâm sàng: Panorama xác nhận mất 36/46, răng 7 nghiêng gần. Phim sọ nghiêng: hạng II xương và răng cửa trên nghiêng trong.

Chẩn đoán:

Hình 1 – Hồ sơ ban đầu (10/08/2023)

3. Mục tiêu và kế hoạch điều trị

3.1. Mục tiêu

1. Giải cắn sâu và sửa độ nghiêng răng cửa trên (torque).
2. Kéo lui khối răng hàm trên để đạt tương quan hạng I với neo chặn tuyệt đối.
3. Tạo và duy trì khoảng 36,46 đủ kích thước, chân răng 35–37 và 45–47 song song để trồng implant.
4. Tái lập chiều đứng phía sau, tiếp xúc khớp cắn ổn định.

3.2. Kế hoạch cơ sinh học — phân vai ba hệ cơ học

4. Diễn tiến điều trị

4.1. Giai đoạn align: biến Hạng II chi 2 thành chi 1

Đây là bước hay bị hiểu nhầm là "làm bệnh nhân hô hơn".

Khi align và biểu hiện torque prescription của mắc cài, răng cửa trên chuyển từ nghiêng trong sang nghiêng ngoài bình thường. Kết quả: cắn chìa tăng lên

1. Răng cửa trên nghiêng trong là vật cản cơ học làm kẹt hàm dưới; chỉ khi giải phóng vật cản này, cắn sâu mới có thể được xử lý và hàm dưới mới tự do [1].
2. Sau khi chuyển thành chi 1 thành một bài toán đơn thuần theo chiều trước – sau, có thể giải bằng kéo lui khối với neo chặn xương, thay vì một bài toán ba chiều bị khóa.

Đồng thời ở hàm dưới, việc slign bắt đầu bộc lộ khoảng 36/46 và mức độ nghiêng gần của 37/47.

Hình 2 – Sau giai đoạn align (30/12/2023)

4.2. Giai đoạn kéo lui: vis IZC kéo lui hàm trên + MEAW hàm dưới

Hàm trên: dây SS .017×.025 + 2 vis IZC:

1. Hai minivis đặt ở mào xương gò má (IZC), vị trí ngoài xương ổ, phía trên và xa mặt phẳng nhai.
2. Lực kéo từ đầu vis đến móc trên dây cung, kéo lui toàn khối răng hàm trên với neo chặn tuyệt đối, giải quyết cắn chìa đã tăng ở giai đoạn trước.
3. Dây thép chữ nhật .017×.025 đảm bảo truyền lực nguyên khối và giữ torque, tránh nghiêng trục thân răng khi kéo [5].

Hàm dưới: MEAW Blue Elgiloy .017×.025:

1. Dây multiloop cho phép đặt mô-men riêng cho từng răng: dựng trục 37 và 47 ra xa
2. Mục tiêu không chỉ là "mở đủ khoảng" mà là làm song song chân răng 35–37 và 45–47
3. Việc dựng trục răng 7 còn cải thiện nha chu: giải quyết túi giả và khuyết xương mặt gần răng 7 vốn hình thành do nghiêng gần [3][4].

Hình 3 – Giai đoạn kéo lui (06/02/2025)

4.3. Giai đoạn tinh chỉnh

Sau kéo lui, răng cửa hàm trên thường có xu hướng mất torque chân răng. Lò xo Warren được sử dụng để bổ sung torque dương chân răng. Đây là kỹ thuật đặt mô-men bổ trợ, cho phép biểu hiện torque vượt quá khả năng của prescription mắc cài đơn thuần khi dây đã lấp đầy rãnh [6].

Hình 4 – Giai đoạn tinh chỉnh torque (19/06/2025)

4.4. Kết thúc

1. Cắn sâu đã giải quyết, cắn phủ, cắn chìa chức năng.
2. Tương quan răng cải thiện về hạng I; profile hài hòa.
3. Implant 36 và 46 đã được đặt với khoảng đủ và chân răng lân cận song song

Hình 5 – Kết quả kết thúc (26/06/2026)

5. Bàn luận

Nhiều bác sĩ ngần ngại torque răng cửa trên ở hạng II chi 2 sau align vì sợ cắn chìa tăng làm bệnh nhân trông hô hơn. Nhưng sự tăng cắn chìa này là để mở khóa cơ học. Y văn đã nhấn mạnh việc sửa độ nghiêng răng cửa là bước tối quan trọng để điều chỉnh tương quan răng cửa trong chi 2 [1]. Vấn đề là: sau khi mở khóa, bạn phải có công cụ để đóng lại cắn chìa vừa tạo ra. Vis IZC chính là công cụ đó. Trình tự logic: torque ra → chi 1 → kéo lui bằng neo chặn tuyệt đối.

Dựng trục răng cối bằng lò xo tạo chỗ đơn lẻ (Burstone) là kỹ thuật kinh điển và hiệu quả cho một răng [4]. Nhưng ở ca này, hàm dưới cần đồng thời:

1. Dựng trục cả 37 và 47,
2. Kiểm soát mặt phẳng nhai hàm dưới

MEAW cho phép đặt mô-men và tip-back riêng cho từng đơn vị răng trên cùng một cung dây, điều mà dây thẳng liên tục không làm được và lò xo đơn lẻ không bao quát được. Đây là lý do MEAW là lựa chọn phù hợp về mặt cơ sinh học.

Với mất răng 6, y văn nêu hai hướng: mở khoảng để phục hình (implant/bridge) hoặc đóng khoảng bằng cách kéo răng 7 ra trước [2][3]. Quyết định phụ thuộc: tình trạng nha chu răng lân cận, mức tiêu xương/khí hóa xoang hàm, kiểu sai khớp cắn, và mục tiêu mặt [2].

Ở ca này, mở khoảng + implant là lựa chọn hợp lý vì: mất răng hai bên (đóng khoảng cả hai bên sẽ làm sập chiều đứng phía sau nặng thêm ở bệnh nhân vốn đã cắn sâu), và bệnh nhân đã trưởng thành với khoảng mất răng lâu ngày.

Chú ý khi chuẩn bị vị trí implant: (1) khoảng theo chiều gần - xa đúng kích thước implant, (2) chân răng lân cận song song (nếu chân răng 37 vẫn nghiêng vào khoảng, mũi khoan sẽ không có đường vào), (3) chiều cao xương và mô nướu chấp nhận được, dựng trục răng 7 giúp cải thiện khuyết xương mặt gần [3][4].

6. Kết luận

Case này rút ra:

1. Torque răng cửa → mở khóa chi 2, chấp nhận chuyển thành chi 1.
2. Vis IZC + dây SS .017×.025 → kéo lui khối hàm trên với neo chặn tuyệt đối, đóng lại cắn chìa vừa tạo ra, đồng thời hỗ trợ kiểm soát chiều đứng.
3. MEAW Blue Elgiloy .017×.025 (hàm dưới) → dựng trục 37/47, song song hóa chân răng, tạo vị trí implant 36/46 đạt chuẩn phục hình.
4. Lò xo Warren → tái lập torque chân răng cửa

Tài liệu tham khảo

1. Uribe F, Nanda R. Treatment of Class II, Division 2 malocclusion in adults: biomechanical considerations. J Clin Orthod. 2003;37(11):599–606.
2. Kim SJ, Kim KH, Chung CJ. Orthodontic space management in first molar missing or unusual extraction patients. AJO-DO Clin Companion. 2022;2(3):233–243.
3. Sabri, R. (1999). Management of missing maxillary lateral incisors. The Journal of the American Dental Association, 130(1), 80-84.
4. Roberts III, W. W., Chacker, F. M., & Burstone, C. J. (1982). A segmental approach to mandibular molar uprighting. American journal of orthodontics, 81(3), 177-184.
5. Cornelis MA, Tepedino M, do Nascimento Poubel VL, et al. Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion: a prospective study. Angle Orthod. 2023;93(1):41–48.
6. Bernstein L. Root torque with Warren springs. J Clin Orthod. 1971.