Hậu quả của nhổ 8 răng cối nhỏ: điều trị lại bằng dây thẳng dựng trục răng cối lớn và MEAW

Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh – Ths.Bs. Lê Hương – Bs CKI Lương Đoàn Minh Thư

1. Đặt vấn đề

Nhổ răng là quyết định không hoàn nguyên. Một quyết định sai có thể dẫn đến kết quả điều trị không tốt cho bệnh nhân [1]. Trong lập kế hoạch chỉnh hình răng mặt, có hai tình huống thường dẫn đến quyết định nhổ răng: thiếu chỗ trầm trọng cần khoảng để sắp đều, và cần khoảng để dựng trục răng cửa [1]. Ngoài nhổ răng, còn có các lựa chọn khác để tạo chỗ: nong hàm, mài kẽ, di xa răng cối, và neo chặn xương ổ [1][2].

Quyết định nhổ răng đòi hỏi phân tích đa yếu tố. Mô hình tính toán của Takada trên 188 bệnh nhân cho thấy thứ tự quan trọng của các yếu tố là: độ cắn chìa, độ chen chúc, hạng răng theo Angle, độ rộng cung hàm, trục răng cửa, độ cắn phủ [3]. Đáng chú ý, nghiên cứu ghi nhận độ cắn phủ tăng sau điều trị ở những trường hợp cắn sâu, vì thế bệnh nhân cắn sâu thường ít được chỉ định nhổ răng [3].

Proffit gợi ý mức chen chúc để cân nhắc: dưới 4 mm hiếm khi nhổ răng; 5–9 mm là ranh giới giữa nhổ và không nhổ, quyết định phụ thuộc đặc tính mô cứng, mô mềm và mục tiêu vị trí răng cửa sau điều trị; trên 10 mm hầu như đòi hỏi nhổ răng [1].

Về ảnh hưởng lên nét mặt, phân tích gộp cho thấy nhổ 4 răng cối nhỏ làm lùi môi trên và môi dưới so với mặt phẳng E [4][5]. Tuy nhiên, mặt lép quá mức chủ yếu là hệ quả của chẩn đoán và lập kế hoạch sai, không phải bản thân việc nhổ răng [6]. Điều này cho thấy vấn đề nằm ở chỉ định, không nằm ở kỹ thuật.

Ca lâm sàng dưới đây là hậu quả của việc nhổ răng vượt quá nhu cầu.

2. Hồ sơ khi tiếp nhận

Bệnh nhân: nữ, trưởng thành.

Lý do đến khám: đã niềng 3 năm ở cơ sở khác chưa xong, muốn được điều trị tiếp.

Tiền sử điều trị: trong quá trình niềng, bệnh nhân được nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất (14, 24, 34, 44). Sau khi đóng khoảng, bác sĩ vẫn đánh giá bệnh nhân còn hô nên chỉ định nhổ tiếp 4 răng cối nhỏ thứ hai (15, 25, 35, 45). Tổng cộng bệnh nhân mất 8 răng cối nhỏ.

Khám:

1. Mất 8 răng cối nhỏ.
2. Răng cối lớn nghiêng gần vào khoảng mất răng.
3. Khớp cắn không ăn khớp, còn khe thưa.
4. Cắn sâu.
5. Canting mặt phẳng nhai.
6. Mất torque răng cửa.
7. Cười mặt lép, hành lang má rộng.

Cận lâm sàng: panorama xác nhận mất 8 răng cối nhỏ và răng cối lớn nghiêng gần. Phim sọ nghiêng và vẽ nét xác nhận độ nghiêng răng cửa và kích thước dọc giảm.

Hình 1 – Hồ sơ khi tiếp nhận (10/08/2023).

3. Mục tiêu và kế hoạch điều trị

3.1. Mục tiêu

1. Dựng trục răng cối lớn.
2. Giải cắn sâu, tăng kích thước dọc.
3. Đóng khe thưa, lập lại khớp cắn ăn khớp.
4. Chỉnh torque răng cửa.
5. Chỉnh mặt phẳng nhai.

3.2. Kế hoạch

Kế hoạch chúng tôi đề xuất ban đầu là tạo chỗ lại vùng răng cối nhỏ thứ nhất để cắm implant, phục hồi số răng và nâng đỡ mô mềm. Bệnh nhân không đủ chi phí cho phương án này và đề nghị chỉnh với số răng hiện có. Kế hoạch được điều chỉnh theo điều kiện của bệnh nhân [1].

Kế hoạch thực hiện:

1. Align, dựng trục răng 6.
2. MEAW: tăng kích thước dọc, giải cắn sâu, đóng khe thưa, chỉnh torque răng cửa.

4. Diễn tiến điều trị

4.1. Giai đoạn align và dựng trục răng 6

Gắn lại mắc cài hai hàm, align từ dây tròn lên dây chữ nhật. Mục tiêu giai đoạn này là dựng trục răng cối lớn nghiêng gần và ổn định cung răng trước khi vào MEAW. Dựng trục răng cối lớn còn cải thiện nha chu vùng mặt gần răng nghiêng.

Hình 2 – Giai đoạn align và dựng trục răng 6 (08/03/2024).

4.2. Giai đoạn MEAW

Đặt MEAW hai hàm. Dây multiloop cho phép đặt mô-men và tip-back riêng cho từng răng trên cùng một cung dây, phù hợp với ca có nhiều răng lệch trục và khe thưa rải rác.

Ở ca này MEAW đảm nhiệm bốn việc:

1. Tăng kích thước dọc và giải cắn sâu.
2. Chỉnh torque răng cửa vốn đã mất sau các lần kéo lui trước đó.
3. Chỉnh mặt phẳng nhai.

Hình 3 – Giai đoạn MEAW (20/09/2024). Hình 4 – Giai đoạn MEAW, đóng khe thưa và chỉnh torque (24/12/2024).

4.3. Kết thúc

1. Răng cối lớn được dựng trục.
2. Cắn sâu đã giải quyết, kích thước dọc tăng.
3. Khe thưa đóng, khớp cắn ăn khớp.
4. Torque răng cửa được lập lại.
5. Mặt phẳng nhai cân.

Hình 5 – Kết quả kết thúc (Finish).

5. Bàn luận

Ca này minh họa hậu quả của việc nhổ răng vượt quá nhu cầu. Bệnh nhân được nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất, sau đó nhổ tiếp 4 răng cối nhỏ thứ hai vì bác sĩ vẫn đánh giá còn hô. Cần phân biệt hai tình huống: hô do răng nghiêng ngoài, và hô do xương hoặc do mô mềm. Nhổ thêm răng chỉ giải quyết được tình huống thứ nhất. Khi nguyên nhân nằm ở xương hoặc mô mềm, việc nhổ thêm răng không cải thiện được nét mặt mà chỉ làm mất thêm mô răng, thu hẹp cung hàm và làm sập kích thước dọc.

Trong y văn, mặt lép quá mức được xem là hệ quả của chẩn đoán và lập kế hoạch sai, không phải của bản thân việc nhổ răng [6]. Mức lùi môi sau nhổ 4 răng cối nhỏ trung bình chỉ khoảng 2 mm [4][6]; nếu sau khi đóng khoảng vẫn còn cảm giác hô thì cần xem lại chẩn đoán, không nên mặc định nhổ tiếp. Ngoài ra, cùng một độ chìa răng cửa nhưng độ nhô môi cảm nhận được lại khác nhau tùy độ dày môi, độ nhô cằm và độ cao sống mũi [1].

Đáng chú ý, bệnh nhân này có cắn sâu. Theo mô hình tính toán của Takada, độ cắn phủ tăng sau điều trị ở những trường hợp cắn sâu, nên bệnh nhân cắn sâu thường ít được chỉ định nhổ răng [3]. Việc nhổ tới 8 răng cối nhỏ trên nền cắn sâu càng làm sập kích thước dọc và làm cắn sâu nặng thêm. Đây là lý do phần lớn khối lượng điều trị lại ở ca này dồn vào MEAW để tăng kích thước dọc.

Chuỗi hậu quả ở ca này liên quan với nhau: mất 8 răng cối nhỏ làm mất chiều dài cung răng phía sau, răng cối lớn nghiêng gần vào khoảng, khớp cắn phía sau sập, cắn sâu nặng thêm; kéo lui nhiều lần làm mất torque răng cửa; cung răng thu hẹp làm hành lang má rộng và cười mặt lép. Điều trị lại phải xử lý đồng thời cả bốn vấn đề, và thời gian điều trị kéo dài hơn nhiều so với một ca lập kế hoạch đúng từ đầu.

Trước khi quyết định nhổ răng, cần trả lời các câu hỏi: nong hàm sẽ tạo hiệu ứng nào; di xa răng cối có hiệu quả không; mài kẽ có khả thi không; kết hợp các yếu tố này có được không; cần cơ học và neo chặn nào; bệnh nhân có đồng ý không; cần chuẩn bị đối diện những biến chứng nào; và có giải pháp thay thế nào khác [1]. Neo chặn xương ổ hiện cho phép di xa và kiểm soát neo chặn tối đa mà trước đây phải giải quyết bằng nhổ răng [2].

Quyết định nhổ răng cũng khác nhau giữa các bác sĩ. Nghiên cứu cho thấy có sự thiếu nhất quán trong quyết định nhổ răng giữa các bác sĩ chỉnh nha [7], và bác sĩ có kinh nghiệm từ 15 năm trở lên chọn phương án nhổ răng thường xuyên hơn nhóm có kinh nghiệm dưới 5 năm [8]. Vì vậy, với ca giáp biên, nên dùng thêm công cụ hỗ trợ quyết định và hội chẩn với đồng nghiệp có kinh nghiệm trước khi nhổ.

Cuối cùng, khi bệnh nhân đã mất nhiều răng, phương án tốt nhất về chức năng là tạo lại chỗ và phục hồi số răng bằng implant. Ở ca này, điều kiện tài chính của bệnh nhân không cho phép, nên kế hoạch được điều chỉnh để chỉnh với số răng hiện có. Kế hoạch điều trị phải cân nhắc mong muốn, mức độ hợp tác và điều kiện tài chính của bệnh nhân [1]. Đây cũng là một hệ quả gián tiếp của quyết định nhổ răng ban đầu: bệnh nhân phải chấp nhận một kết quả thỏa hiệp mà lẽ ra không cần thiết.

6. Kết luận

Case này rút ra:

1. Nhổ răng là quyết định không hoàn nguyên; cần phân tích đa yếu tố trước khi nhổ, không nhổ thêm răng chỉ vì còn cảm giác hô hay chen chúc.
2. Khi sau đóng khoảng vẫn thấy hô, cần xem lại chẩn đoán để phân biệt hô do răng, do xương hay do mô mềm, thay vì nhổ tiếp.
3. Bệnh nhân cắn sâu thường ít được chỉ định nhổ răng, vì nhổ nhiều làm giảm kích thước dọc và làm cắn sâu nặng thêm.
4. Trước khi nhổ, cần cân nhắc nong hàm, mài kẽ, di xa răng cối và neo chặn xương ổ.
5. Với ca giáp biên, nên dùng công cụ hỗ trợ quyết định và hội chẩn với bác sĩ có kinh nghiệm.
6. Điều trị lại ca mất nhiều răng cối nhỏ: align dựng trục răng cối lớn trước, sau đó MEAW để tăng kích thước dọc, giải cắn sâu và chỉnh torque răng cửa.

Tài liệu tham khảo

1. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2007.
2. Leo M, Cerroni L, Pasquantonio G, Condò S, Condò R. Temporary anchorage devices (TADs) in orthodontics: review of the factors that influence the clinical success rate of the mini-implants. Clin Ter. 2016;167(3):e70–77.
3. Takada K, Yagi M, Horiguchi E. Computational formulation of orthodontic tooth-extraction decisions. Part I: to extract or not to extract. Angle Orthod. 2009;79(5):885–891.
4. Elias KG, Sivamurthy G, Bearn DR. Extraction vs nonextraction orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Angle Orthod. 2024;94(1):83–106.
5. Konstantonis D, Vasileiou D, Papageorgiou SN, Eliades T. Soft tissue changes following extraction vs. nonextraction orthodontic fixed appliance treatment: a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Sci. 2018;126(3):167–179.
6. Janson G, Mendes LM, Junqueira CHZ, Garib DG. Do premolar extractions necessarily result in a flat face? No, when properly indicated. Dental Press J Orthod. 2018;23(5):100–110.
7. Ribarevski R, Vig P, Vig KD, Weyant R, O'Brien K. Consistency of orthodontic extraction decisions. Eur J Orthod. 1996;18(1):77–80.
8. Saghafi N, Heaton LJ, Bayirli B, Turpin DL, Khosravi R, Bollen AM. Influence of clinicians' experience and gender on extraction decision in orthodontics. Angle Orthod. 2017;87(5):641–650.
9. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987;57(4):290–321.