Báo cáo ca lâm sàng

Tóm tắt. Cười lộ nướu (gummy smile) đi kèm hạng II xương, cắn chìa lớn và cắn sâu hoàn toàn là một tổ hợp đòi hỏi kiểm soát đồng thời cả ba chiều, đặc biệt là chiều đứng vùng răng trước hàm trên. Bài viết trình bày ca nguỵ trang không phẫu thuật ở bệnh nhân nữ trưởng thành, chẩn đoán hạng II xương, cắn chìa lớn, cắn sâu 100%, cười lộ nướu và thiếu hai răng cửa hàm dưới.

Kế hoạch: nhổ 14 và 24, sử dụng 2 minivis vùng mào xương gò má (IZC) để kéo lui khối răng hàm trên với neo chặn tuyệt đối, phối hợp 2 minivis liên chân răng vùng trước hàm trên để lún răng cửa.

Kết quả: đóng khoảng, giảm cắn chìa, cắn phủ, giảm lộ nướu khi cười và cải thiện rõ thẩm mỹ nụ cười, không cần phẫu thuật.

1. Đặt vấn đề

Cười lộ nướu là một trong những than phiền thẩm mỹ phổ biến nhất. Ngưỡng chấp nhận rất hẹp: tổng quan hệ thống về cảm nhận của người không chuyên cho thấy lộ nướu tối thiểu được xem là đẹp nhất, và ngưỡng còn chấp nhận được dừng ở khoảng 3 mm lộ nướu [1]. Đáng chú ý, bác sĩ chỉnh nha có ngưỡng khắt khe hơn bệnh nhân, nhiều nghiên cứu ghi nhận bác sĩ chỉnh nha coi lộ nướu trên 2 mm là kém thẩm mỹ, trong khi người không chuyên có thể chấp nhận tới 4 mm [1]. Đây là điểm quan trọng khi tư vấn và đặt mục tiêu điều trị.

Nguyên nhân gummy smile rất đa dạng: dư chiều đứng xương hàm trên (VME), môi trên ngắn hoặc tăng động, và trồi răng - ổ răng vùng trước hàm trên, trong đó mòn răng và cắn sâu là nguyên nhân trực tiếp gây trồi răng cửa [2]. Việc phân loại đúng nguyên nhân quyết định phương pháp: từ phẫu thuật Le Fort I cho VME nặng, cắt nướu, đặt lại vị trí môi, cho tới lún răng cửa bằng neo chặn xương khi nguyên nhân chủ yếu là răng - xương ổ [2][3].

Khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật, việc lún khối răng hàm trên dựa vào minivis hoặc miniplate là lựa chọn cho phép đạt hiệu ứng gần với phẫu thuật [3][4]. Ca lâm sàng dưới đây minh họa một chiến lược 4 vis hàm trên phân vai rõ ràng: vis IZC ngoài xương ổ để kéo lui và kiểm soát khối răng sau, kết hợp vis liên chân răng vùng trước để lún răng cửa, giải quyết đồng thời cắn chìa lớn, cắn sâu 100% và lộ nướu.

2. Bệnh sử và khám lâm sàng ban đầu

Bệnh nhân: Nữ, trưởng thành. Lý do đến khám: hô, cười lộ nướu nhiều, răng cửa dưới khấp khểnh/thiếu răng.

Ngoài mặt: Mặt nghiêng lồi, môi trên nhô; cười lộ nướu rõ với đường cười cao; cằm lùi tương đối.

Trong miệng:

1. Cắn chìa (OJ) lớn, răng cửa trên nghiêng ngoài.
2. Cắn sâu 100%, răng cửa dưới bị che hoàn toàn bởi răng cửa trên, tiếp xúc mô nướu khẩu cái.
3. Thiếu hai răng cửa hàm dưới, dẫn đến chênh lệch Bolton vùng răng trước và đường giữa dưới lệch.
4. Đường cong Spee sâu.

Cận lâm sàng: hạng II xương, trồi răng cửa hàm trên, và tình trạng thiếu răng cửa hàm dưới.

Chẩn đoán:

Hình 1 – Hồ sơ ban đầu (START): ảnh mặt – cười – nghiêng, ảnh trong miệng, panorama và cephalometric. Ghi nhận hạng II, OJ lớn, cắn sâu 100%, cười lộ nướu, thiếu 2 răng cửa hàm dưới. (alt: "Hồ sơ ban đầu bệnh nhân hạng II cắn sâu cười lộ nướu thiếu răng cửa hàm dưới")

3. Mục tiêu và kế hoạch điều trị

Mục tiêu

1. Giảm lộ nướu khi cười về ngưỡng thẩm mỹ (≤ 2–3 mm) [1].
2. Lún răng cửa hàm trên để đồng thời giảm cắn sâu 100% và hạ vị trí bờ cắn/bờ nướu.
3. Kéo lui khối răng hàm trên để giảm OJ và cải thiện profile, với neo chặn tuyệt đối (tránh mất neo chặn răng cối vốn sẽ làm nặng thêm hạng II).
4. Xử lý chênh lệch Bolton do thiếu 2 răng cửa hàm dưới; thiết lập khớp cắn chức năng và đường giữa chấp nhận được.
5. Tránh phẫu thuật chỉnh hình xương theo mong muốn bệnh nhân.

Kế hoạch

1. Nhổ răng 14 và 24 (răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên), tạo khoảng kéo lui khối răng trước hàm trên. Hàm dưới không nhổ vì đã thiếu sẵn 2 răng cửa (khoảng đã có sẵn theo nghĩa Bolton).
2. Đặt 2 minivis vùng mào xương gò má (IZC - infrazygomatic crest): neo chặn ngoài xương ổ để kéo lui khối răng hàm trên.
3. Đặt 2 minivis liên chân răng vùng trước hàm trên: neo chặn trực tiếp để lún răng cửa hàm trên
4. Mắc cài cố định hai hàm, align - leveling, sau đó kéo lui + lún đồng thời.
5. Tinh chỉnh khớp cắn, kiểm soát torque chân răng cửa, duy trì.

Cơ sở lựa chọn 4 vis thay vì 2: Một hệ hai vis đơn lẻ chỉ giải quyết được một véc-tơ. Việc phối hợp vis IZC (phía sau, ngoài xương ổ) với vis vùng trước cho phép đường tác dụng lực đi gần tâm cản của toàn khối răng hàm trên, tạo hiệu ứng vừa kéo lui vừa lún, thay vì gây nghiêng hoặc trồi ngoài ý muốn [4][6].

4. Diễn tiến điều trị

Giai đoạn align - leveling

Gắn mắc cài hai hàm, dây NiTi san đều, tiến dần lên dây thép chữ nhật để ổn định cung răng trước khi đặt lực neo chặn xương.

Hình 2 – Giai đoạn align - leveling

5.2. Giai đoạn kéo lui khối răng hàm trên bằng 2 vis IZC

Hai minivis được đặt ở mào xương gò má (IZC), phía trên vùng giữa răng cối lớn thứ nhất và thứ hai, đây là vị trí ngoài xương ổ, cho phép đặt lực phía trên mặt phẳng nhai và ra xa, đúng hướng cần cho kéo lui khối.

Thun chuỗi thun được kéo từ đầu vis IZC đến móc trên dây cung để kéo lui toàn khối răng hàm trên vào khoảng nhổ 14/24, với neo chặn tuyệt đối

Hình 3 – Giai đoạn kéo lui khối răng hàm trên bằng 2 vis IZC

Giai đoạn lún nguyên khối Hàm trên

Đây là giai đoạn quyết định thẩm mỹ nụ cười của ca này.

Hai minivis được đặt liên chân răng vùng trước hàm trên (giữa chân răng cửa/răng cửa bên - nanh), ở vị trí đủ cao về phía chóp để tạo véc-tơ lực lún thuần. Thun/chuỗi được kéo trực tiếp từ đầu vis xuống dây cung vùng răng trước.

Nguyên tắc cơ sinh học:

1. Đặt vis liên chân răng vùng răng trước cho phép neo chặn trực tiếp để lún răng cửa, làm giảm lộ nướu [3].
2. Kiểm soát torque chân răng cửa (bổ sung torque dương) [4].

Hai lưu ý kỹ thuật quan trọng:

1. Đối xứng độ cao hai vis. Nếu hai vis không ngang mức, lực lún không cân → gây nghiêng mặt phẳng nhai vùng trước hàm trên (cant) [4]. Cần kiểm tra bằng ảnh chụp chính diện định kỳ.
2. Lực nhẹ và liên tục. Lún răng cửa đòi hỏi lực nhẹ; lực quá mạnh làm tăng nguy cơ tiêu chân răng, biến chứng đã được ghi nhận trong các ca lún toàn cung hàm trên [7].

Hình 4 – Giai đoạn lún răng cửa hàm trên bằng 2 minivis liên chân răng

Giai đoạn hoàn thiện (Hình 5 – 13/10/2025)

Sau khi đạt mức lún và kéo lui mong muốn: tinh chỉnh torque, cân bằng đường giữa, đóng kín khoảng còn lại, thiết lập tiếp xúc khớp cắn phía sau. Ở ca thiếu 2 răng cửa hàm dưới, chênh lệch Bolton được chấp nhận có kiểm soát: mục tiêu là cắn chìa - cắn phủ chức năng và tiếp xúc phía sau vững, thay vì cố ép về giá trị lý tưởng [5][8].

Hình 5 – Giai đoạn hoàn thiện (13/10/2025).

Kết quả (Hình 6 – FINISH)

1. Lộ nướu khi cười giảm rõ, đường cười hài hòa hơn
2. Cắn sâu 100% được giải quyết, thiết lập cắn phủ chức năng.
3. Cắn chìa giảm, tương quan răng cải thiện; profile mặt nghiêng bớt lồi, môi trên lui về.
4. Khoảng nhổ 14/24 đóng kín; khớp cắn phía sau ổn định.
5. Toàn bộ đạt được không cần phẫu thuật Le Fort I.

Hình 6 – Kết quả kết thúc (FINISH)

5. Bàn luận

Vì sao chọn 4 vis hàm trên thay vì phẫu thuật?

Điều chỉnh lộ nướu do dư chiều đứng xương hàm trên nặng thường cần phẫu thuật Le Fort I. Tuy nhiên, khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật, lún khối răng dựa vào minivis/miniplate cho phép đạt hiệu ứng tương tự về mặt răng - ổ răng [3][4]. Ở bệnh nhân này, thành phần răng - xương ổ (trồi răng cửa do cắn sâu) chiếm ưu thế - đúng chỉ định của lún răng cửa bằng neo chặn xương [2][3].

6.2. Hai nhóm vis

Điểm mấu chốt: hai nhóm vis bổ sung nhau chứ không thay thế nhau. Vis IZC đơn độc kéo lui tốt nhưng không đủ để lún vùng trước; vis vùng trước đơn độc lún tốt nhưng không giải quyết OJ lớn mà lại dễ mất neo chặn. Khi phối hợp, đường tác dụng lực tổng hợp đi gần tâm cản của khối răng hàm trên, tạo chuyển động lui + lún mong muốn thay vì nghiêng [4][6].

Lưu ý

1. Tiêu chân răng: đã được báo cáo trong các ca lún khối răng hàm trên, tuy có xu hướng ổn định sau điều trị [7]. Cần chụp phim kiểm tra định kỳ.
2. Cant mặt phẳng nhai trước do hai vis không cân độ cao [4].
3. Mất ổn định vis / lỏng vis, đòi hỏi đặt lại [4].
4. Tái phát cắn sâu và tái trồi răng cửa: giai đoạn duy trì là bắt buộc; cần duy trì kiểm soát chiều đứng vùng trước.

6. Kết luận

Trên bệnh nhân hạng II xương, cắn chìa lớn, cắn sâu 100%, cười lộ nướu và thiếu 2 răng cửa hàm dưới, chiến lược nhổ 14/24 + 2 vis IZC (kéo lui) + 2 vis liên chân răng (lún răng cửa) đã cho phép giải quyết đồng thời ba vấn đề bằng một hệ cơ sinh học thống nhất, không cần phẫu thuật

Tài liệu tham khảo

1. Dutra MB, Ritter DE, Borgatto A, Derech CD, Rocha R. The threshold of acceptability of excessive gingival display by laypersons: a systematic review. Eur J Orthod. 2022;44(4):427–434.
2. Silberberg N, Goldstein M, Smidt A. Excessive gingival display – etiology, diagnosis, and treatment modalities. Quintessence Int. 2009;40(10):809–818.
3. Kim TW, Kim H, Lee SJ. Correction of deep overbite and gummy smile by using a mini-implant with a segmented wire in a growing Class II Division 2 patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(5):676–685.
4. Polat-Özsoy Ö, Arman-Özçırpıcı A, Veziroğlu F. Miniscrews for upper incisor intrusion. Eur J Orthod. 2009;31(4):412–416.
5. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 1958;28(3):113–130.
6. Cornelis MA, Tepedino M, do Nascimento Poubel VL, et al. Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion: a prospective study. Angle Orthod. 2023;93(1):41–48.
7. Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, Kyung HM, Takano-Yamamoto T. Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: success rates and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(1):9–15.
8. Kokich VG, Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: Canine substitution. J Esthet Restor Dent. 2005;17(1):5–10.