Báo cáo ca lâm sàng

Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh – Ths.Bs. Lê Hương – Bs CKI Lương Đoàn Minh Thư

1. Đặt vấn đề

Khay trong suốt làm đều và làm phẳng cung răng tốt trong sai khớp cắn nhẹ đến trung bình, nhưng hiệu quả giảm ở các chuyển động khó: đóng khoảng nhổ răng, kiểm soát torque răng cửa, và làm song song chân răng [1]. Trong ca nhổ răng, khay có xu hướng gây nghiêng thân răng không kiểm soát khi đóng khoảng, mất torque răng cửa và phân kỳ chân răng vùng nhổ [1][2].

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên ca nhổ răng cối nhỏ ghi nhận sai lệch giữa mức thiết kế và mức đạt được: răng cối trên nghiêng gần quá mức, lui răng cửa dưới mức dự kiến, dịch chuyển chiều đứng răng cửa, phân kỳ chân răng và mất neo chặn thường gặp; khay kém hơn mắc cài cố định về kiểm soát chân răng và tiếp xúc khớp cắn [3]. Do đó, ca nhổ răng bằng khay đòi hỏi bù trước (overcorrection) trong thiết kế và cơ học phụ trợ [2][3].

Bài viết trình bày cách thiết kế ClinCheck trên một ca nhổ bốn răng cối nhỏ thứ nhất để chủ động bù các giới hạn này.

2. Hồ sơ ban đầu

Bệnh nhân: nữ, trưởng thành.

Lý do đến khám: răng chen chúc.

Khám:

1. Chen chúc hai hàm.
2. Cắn sâu.
3. Không có bất thường nha chu chống chỉ định điều trị.

Hình 1 – Hồ sơ ban đầu (12/10/2022).

3. Mục tiêu, kế hoạch và thiết kế ClinCheck

3.1. Mục tiêu

1. Giải quyết chen chúc hai hàm.
2. Đóng kín khoảng nhổ, song song chân răng vùng nhổ.
3. Giảm cắn sâu, kiểm soát độ nghiêng răng cửa.

3.2. Kế hoạch

1. Nhổ 14, 24, 34, 44.
2. Điều trị bằng khay trong suốt, thiết kế ClinCheck với bù trước và attachment theo mục tiêu chuyển động.

3.3. Thiết kế ClinCheck

Tạo khoảng và đóng khoảng.

1. Nong hàm: mở rộng cung răng theo chiều ngang để phối hợp cung và bổ sung khoảng. Cần lưu ý khay nong chủ yếu bằng nghiêng thân răng ra ngoài chứ ít tịnh tiến, nên mức nong thực tế thường thấp hơn thiết kế [1].
2. Half size pontic: đặt răng giả kích thước bằng nửa thân răng tại vị trí nhổ trên thiết kế và khay. Mục đích giữ thẩm mỹ trong giai đoạn đóng khoảng, giúp khay sát khít, và đóng khoảng từng bước có kiểm soát thay vì để răng kế cận nghiêng nhanh vào khoảng.
3. Nghiêng lỗ chân răng vào khoảng mất răng: chủ động đặt độ nghiêng chân răng của các răng kế cận hướng vào khoảng nhổ trong thiết kế. Đây là bù trước cho xu hướng khay làm nghiêng thân răng vào khoảng, để lại chân răng phân kỳ; mục tiêu là chân răng song song khi đóng khoảng [3].

Kiểm soát răng cửa theo chiều đứng và torque.

1. Lún răng cửa: đưa thành phần lún vào thiết kế để giảm cắn sâu. Khay biểu hiện lún ở mức hạn chế, nên cần thiết kế dư [1]. Thêm thành phần lún khi lui răng cửa cũng hỗ trợ di chuyển tịnh tiến, chống đổ lưỡi [3].
2. Kết thúc OB 0 mm: đặt cắn phủ cuối về 0 mm như một dạng bù trước, vì khi lui răng cửa trong ca nhổ răng, răng cửa có xu hướng trồi và làm sâu thêm cắn phủ, trong khi khay biểu hiện lún không đủ [3].
3. Tăng torque dương răng cửa: bù thêm torque chân răng để giữ độ nghiêng răng cửa khi lui, chống hiện tượng đổ lưỡi và roller-coaster. Bù torque phối hợp attachment răng nanh giúp đạt lui tịnh tiến thay vì nghiêng thuần [3].

Kiểm soát răng nanh và neo chặn.

1. Attachment răng nanh chống nghiêng gần và xoay: răng nanh có chân lớn, khó kiểm soát nghiêng và xoay bằng khay [1]. Đặt attachment ở răng nanh để kiểm soát nghiêng gần – xa và xoay khi đóng khoảng; attachment răng nanh cũng làm tăng hiệu quả của bù trước torque răng cửa [3].
2. Powerarm nếu cần: dùng thanh đòn đưa điểm đặt lực gần tâm cản khối răng trước để hỗ trợ lui tịnh tiến và kiểm soát torque khi cần lực gần tâm cản hoặc phối hợp chun/vít.

4. Diễn tiến điều trị

4.1. Bắt đầu đóng khoảng nhổ răng

Làm đều răng trước, bắt đầu đóng khoảng nhổ với half size pontic và attachment răng nanh. Theo dõi độ nghiêng thân răng vào khoảng và mức lộ khoảng.

Hình 2 – Giai đoạn đầu đóng khoảng (04/05/2023).

Hình 3 – Đóng khoảng nhổ răng (23/06/2023).

4.2. Đóng khoảng và kiểm soát răng cửa

Tiếp tục đóng khoảng, lui răng cửa với bù torque và thành phần lún; kiểm soát cắn sâu.

Hình 4 – Giai đoạn đóng khoảng và lui răng cửa (20/12/2023).

Hình 5 – Kiểm soát chiều đứng và độ nghiêng răng cửa (20/02/2024).

4.3. Kết thúc

1. Hết chen chúc, đóng kín khoảng nhổ.
2. Cắn sâu giảm, độ nghiêng răng cửa được kiểm soát.
3. Chân răng vùng nhổ song song.

Hình 6 – Kết quả kết thúc (14/04/2025).

5. Bàn luận

Ca nhổ răng bằng khay trong suốt có ba nhóm chuyển động khó: đóng khoảng có kiểm soát, torque răng cửa, và song song chân răng [1][3]. Thiết kế ClinCheck trong ca này chủ động bù cho từng nhóm.

Về đóng khoảng, khay có xu hướng làm nghiêng thân răng vào khoảng nhổ, để lại chân răng phân kỳ [3]. Half size pontic giúp đóng khoảng từng bước và giữ khay sát, còn việc đặt độ nghiêng chân răng hướng vào khoảng trong thiết kế là bù trước để đạt chân răng song song. Song song chân răng vùng nhổ là điều kiện ổn định của khoảng đã đóng.

Về răng cửa, khi lui trong ca nhổ răng, răng cửa có xu hướng đổ lưỡi, trồi và làm sâu cắn phủ; khay biểu hiện torque và lún không đủ [1][3]. Vì vậy thiết kế dư lún, đặt cắn phủ cuối về 0 mm, và bù torque chân răng. Nghiên cứu phần tử hữu hạn cho thấy bù trước kiểm soát được torque chân răng khẩu cái và lún răng cửa, và hiệu quả tăng khi thêm attachment răng nanh để đạt lui tịnh tiến [3]. Kiểm soát torque răng cửa bằng khay vẫn là giới hạn, nên bù trước là bắt buộc [3].

Về răng nanh, đây là răng khó kiểm soát nghiêng và xoay nhất với khay [1]. Attachment răng nanh vừa kiểm soát nghiêng gần - xa và xoay khi đóng khoảng, vừa hỗ trợ neo chặn cho bù torque răng cửa [3]. Kravitz và cộng sự cho thấy độ chính xác chuyển động của khay thấp hơn thiết kế, nhất là với xoay và torque, củng cố lý do dùng attachment và bù trước [4].

6. Kết luận

Case này rút ra:

1. Ca nhổ răng bằng khay trong suốt cần bù trước trong thiết kế ClinCheck vì khay biểu hiện torque, lún, đóng khoảng và song song chân răng không đủ.
2. Đóng khoảng: half size pontic để đóng từng bước; đặt độ nghiêng chân răng vào khoảng nhổ để đạt chân răng song song.
3. Răng cửa: thiết kế dư lún, kết thúc OB 0 mm, bù torque dương chống đổ lưỡi và làm sâu cắn phủ.
4. Răng nanh: attachment chống nghiêng gần và xoay, đồng thời hỗ trợ bù torque răng cửa; powerarm khi cần lực gần tâm cản.
5. Nong hàm chủ yếu bằng nghiêng thân răng, mức đạt thường thấp hơn thiết kế.

Tài liệu tham khảo

1. Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review. Angle Orthod. 2015;85(5):881–889.
2. Dai FF, Xu TM, Shu G. Comparison of achieved and predicted tooth movement of maxillary first molars and central incisors: first premolar extraction treatment with Invisalign. Angle Orthod. 2019;89(5):679–687.
3. Liu L, Song Q, Zhou J, et al. The effects of aligner overtreatment on torque control and intrusion of incisors for anterior retraction with clear aligners: a finite-element study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2022;162(1):33–41.
4. Kravitz ND, Kusnoto B, BeGole E, Obrez A, Agran B. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(1):27–35.
5. Abu Arqub S, et al. Clear aligners in extraction-based orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Orthod Craniofac Res. 2026