Báo cáo ca lâm sàng: Chỉnh nha 2 giai đoạn điều trị sai khớp cắn Hạng II xương ở bệnh nhân thở miệng

ThS.Bs Đỗ Ngọc Anh - ThS.Bs Lê Hương - BsCKI Lương Đoàn Minh Thư

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 10 tuổi, giai đoạn răng hỗn hợp, sai khớp cắn Hạng II xương với cằm lùi, hẹp hàm trên, cắn chìa (OJ) và cắn sâu (OB) lớn, kèm thở miệng và môi không khép kín khi nghỉ. Bệnh nhân được điều trị chỉnh nha 2 giai đoạn trong khoảng 4 năm (14/08/2022 – 05/09/2026).

1. Giai đoạn 1 (răng hỗn hợp): nong hàm trên bằng Quad-helix (QH) và giải cắn sâu bằng cung tiện ích (Utility Arch – UA).
2. Giai đoạn 2 (răng vĩnh viễn): gắn mắc cài cố định hai hàm, kéo lui toàn hàm trên với neo chặn vis (miniscrew).

Kết quả: đạt tương quan Hạng I xương, OJ và OB khoảng 2 mm, Hạng I răng cối và răng nanh hai bên. Nhìn nghiêng cải thiện rõ, môi khép kín tự nhiên.

Từ khóa: chỉnh nha hai giai đoạn, Hạng II xương, Quad-helix, cung tiện ích, kéo lui răng hàm trên, miniscrew, thở miệng.

Giới thiệu

Sai khớp cắn Hạng II là một trong những lý do phổ biến nhất khiến trẻ em đến khám chỉnh nha. Ở người châu Á, Hạng II thường do xương hàm dưới kém phát triển hoặc lùi sau, đi kèm hẹp hàm trên và cắn sâu [1].

Thở miệng kéo dài trong giai đoạn tăng trưởng có liên quan đến kiểu mặt dài, hàm trên hẹp, hàm dưới xoay sau và môi không khép kín [2, 3]. Hàm trên hẹp có thể "khóa" hàm dưới ở vị trí lùi; nong hàm trên sớm giúp giải phóng khóa này và tạo điều kiện để hàm dưới tự đưa ra trước [4, 5].

Điều trị hai giai đoạn cho Hạng II vẫn còn tranh luận: các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả xương dài hạn không vượt trội so với điều trị một giai đoạn, nhưng can thiệp sớm giảm nguy cơ chấn thương răng cửa và cải thiện tâm lý trẻ [6, 7]. Chỉ định giai đoạn 1 vì vậy nên dựa trên các vấn đề chức năng cụ thể như hẹp hàm, cắn sâu và thói quen có hại.

Báo cáo này trình bày một ca Hạng II xương kèm thở miệng, điều trị hai giai đoạn: chỉnh hình và giải cắn sâu ở răng hỗn hợp, sau đó kéo lui toàn hàm trên với neo chặn vít ở răng vĩnh viễn.

Thông tin bệnh nhân và chẩn đoán

Bệnh nhân nữ, 10 tuổi, khám lần đầu ngày 14/08/2022 với lý do răng cửa trên hô, môi không khép được. Tiền sử toàn thân không có gì đặc biệt; gia đình ghi nhận trẻ thở miệng, đặc biệt khi ngủ.

Khám ngoài mặt (Hình 1):

1. Mặt thẳng: tầng mặt dưới hơi dài, môi không khép kín khi nghỉ, cơ cằm căng khi cố ngậm môi.
2. Mặt nghiêng: nhìn nghiêng lồi, cằm lùi, góc mũi – môi nhọn, môi dưới nằm sau răng cửa trên.
3. Cười: lộ răng cửa trên nhô

Khám trong miệng (Hình 1):

1. Giai đoạn răng hỗn hợp; còn răng sữa vùng răng cối nhỏ và răng nanh.
2. Cung răng hàm trên hẹp, dạng chữ V; răng cửa trên nghiêng ngoài, có khe thưa.
3. Cắn chìa (OJ) lớn và cắn sâu (OB) lớn; răng cửa dưới chạm niêm mạc khẩu cái hoặc mặt trong răng cửa trên.
4. Tương quan răng cối và răng nanh Hạng II hai bên.
5. Cung răng dưới tương đối đều, đường cong Spee sâu.

Phim X-quang (Hình 1):

1. Phim toàn cảnh: đủ mầm răng vĩnh viễn, không thiếu răng bẩm sinh, không bệnh lý chóp.
2. Phim sọ nghiêng: Hạng II xương do hàm dưới lùi, răng cửa trên nghiêng ngoài.

Chẩn đoán: sai khớp cắn Hạng II xương do lùi hàm dưới; hẹp hàm trên; cắn chìa và cắn sâu lớn; Hạng II răng cối và răng nanh hai bên; thở miệng, môi không khép kín; giai đoạn răng hỗn hợp, đang tăng trưởng.

Hình 1. Hồ sơ trước điều trị (14/08/2022, 10 tuổi). Phim toàn cảnh và phim sọ nghiêng: giai đoạn răng hỗn hợp, đủ mầm răng vĩnh viễn, Hạng II xương với hàm dưới lùi. Ảnh mặt thẳng, cười và nghiêng: môi không khép kín khi nghỉ, nhìn nghiêng lồi, cằm lùi. Ảnh trong miệng: cung răng trên hẹp dạng chữ V, răng cửa trên nghiêng ngoài có khe thưa, OJ và OB lớn, Hạng II răng cối và răng nanh hai bên.

Mục tiêu và kế hoạch điều trị

1. Nong rộng hàm trên với Quadhelix, loại bỏ yếu tố cản trở hàm dưới phát triển ra trước.
2. Giải cắn sâu với UA, giảm cắn chìa, giảm nguy cơ chấn thương răng cửa.
3. Tận dụng tăng trưởng để cải thiện tương quan xương và nhìn nghiêng.
4. Đạt Hạng I răng cối và răng nanh, OJ và OB bình thường (~2 mm).
5. Cải thiện chức năng: môi khép kín, hỗ trợ chuyển sang thở mũi (phối hợp khám Tai Mũi Họng).

Quá trình điều trị

Giai đoạn 1: Răng hỗn hợp (từ 14/08/2022)

Nong hàm trên bằng Quad-helix: Quad-helix vừa nong cung răng vừa xoay xa răng cối trên, giúp cải thiện tương quan răng cối [8].

Giải cắn sâu bằng Utility Arch: gắn mắc cài bốn răng cửa và khâu răng cối lớn thứ nhất ở cả hai hàm. Cung tiện ích (Utility Arch) đi vòng qua vùng răng sữa, lực nhẹ lún răng cửa, kết hợp dựng trục răng cửa trên [9, 10]. Ở hàm dưới, cung tiện ích lún răng cửa dưới và làm phẳng đường cong Spee.

Tình trạng ngày 17/06/2023 (Hình 2): cung răng trên đã rộng hơn, dạng cung tròn đều; khe thưa răng cửa trên đã đóng; độ cắn phủ giảm rõ. Răng sữa vẫn đang thay.

Sau giai đoạn 1, bệnh nhân được theo dõi quá trình thay răng và giữ kết quả nong hàm.

Hình 2. Giai đoạn 1 – răng hỗn hợp (17/06/2023). Quad-helix gắn trên band răng cối lớn thứ nhất hàm trên để nong hàm. Mắc cài 2x4 kết hợp Utility Arch ở hai hàm để lún răng cửa, giải cắn sâu và thu gọn răng cửa trên. Cung răng trên đã rộng, khe thưa răng cửa đã đóng, cắn sâu giảm.

Giai đoạn 2: Răng vĩnh viễn

Mắc cài cố định hai hàm: khi đã mọc đủ răng vĩnh viễn (trừ răng khôn), gắn mắc cài toàn bộ hai hàm. Làm đều và san bằng với chuỗi dây NiTi, sau đó chuyển dây SS.

Kéo lui toàn hàm trên với neo chặn vis: đặt vis nhỏ ở vùng sống gò má - vis IZC hai bên hàm trên. Dùng chun chuỗi kéo lui hàm trên, lực khoảng 150–250 g mỗi bên, kéo lui toàn bộ cung răng trên để chuyển răng cối và răng nanh về Hạng I, đồng thời giảm OJ [11, 12, 13]. Neo chặn vis cho phép kéo lui mà không làm răng cửa trên nghiêng ra ngoài và không cần hợp tác của bệnh nhân.

Tình trạng ngày 03/01/2026 (Hình 3): mắc cài hai hàm với dây cung chữ nhật và chuỗi chun; răng cối và răng nanh đã gần Hạng I; OJ và OB đã về gần bình thường. Nhìn nghiêng cải thiện, môi khép kín.

Hoàn thiện và duy trì: hoàn thiện tinh chỉnh (bẻ dây, chỉnh trục chân răng, chỉnh đường giữa) theo sáu chìa khóa khớp cắn bình thường của Andrews [14]. Tháo mắc cài ngày 05/09/2026; duy trì bằng dây cố định mặt trong răng cửa dưới và hàm duy trì tháo lắp hàm trên.

Hình 3. Giai đoạn 2 – răng vĩnh viễn (03/01/2026). Mắc cài cố định hai hàm với dây cung chữ nhật và chuỗi chun; kéo lui toàn hàm trên với neo chặn miniscrew. Nhìn nghiêng đã cải thiện, môi khép kín tự nhiên; răng cối và răng nanh tiến gần Hạng I.

Kết quả

Sau khoảng 4 năm điều trị (14/08/2022 – 05/09/2026), bệnh nhân đạt các mục tiêu đề ra (Hình 4):

Phim toàn cảnh sau điều trị cho thấy chân răng song song, không tiêu chân răng đáng kể. Phim sọ nghiêng cho thấy hàm dưới phát triển ra trước, răng cửa trên và dưới có trục hợp lý. Đường giữa hai hàm trùng nhau, cười lộ răng hài hòa.

Hình 4. Hồ sơ sau điều trị (05/09/2026, 14 tuổi). Nhìn nghiêng hài hòa, cằm rõ nét, môi khép kín. Cung răng hai hàm đều, dạng cung tròn; Hạng I răng cối và răng nanh hai bên; OJ và OB khoảng 2 mm; đường giữa trùng. Duy trì bằng dây cố định mặt trong răng cửa dưới. Phim toàn cảnh: chân răng song song; phim sọ nghiêng: tương quan xương Hạng I.

Bàn luận

Chỉ định điều trị sớm. Dù thử nghiệm của Tulloch và tổng quan Cochrane cho thấy điều trị Hạng II hai giai đoạn không vượt trội về xương so với một giai đoạn [6, 7], ca này có nhiều chỉ định chức năng rõ ràng: hẹp hàm trên, cắn sâu chạm niêm mạc, OJ lớn làm tăng nguy cơ chấn thương răng cửa, và thở miệng. Can thiệp ở răng hỗn hợp xử lý các vấn đề này khi đang có tăng trưởng.

Vai trò của nong hàm trên. Hàm trên hẹp thường giữ hàm dưới ở vị trí lùi. McNamara ghi nhận thiếu hụt ngang hàm trên hiện diện ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân Hạng II, và sau nong, nhiều trường hợp có xu hướng tự cải thiện tương quan trước-sau [4, 5]. Quad-helix phù hợp ở răng hỗn hợp vì cố định, không cần hợp tác, vừa nong vừa xoay răng cối [8].

Giải cắn sâu bằng Utility Arch. Cung tiện ích lún răng cửa bằng lực nhẹ, liên tục, đi vòng qua răng sữa nên không ảnh hưởng vùng đang thay răng [9, 10]. Giải cắn sâu sớm cũng loại bỏ "khóa" răng cửa, giúp hàm dưới có thể phát triển ra trước.

Kéo lui toàn hàm trên với miniscrew. Ở giai đoạn 2, lượng Hạng II còn lại được xử lý bằng kéo lui toàn hàm trên thay vì nhổ răng cối nhỏ. Neo chặn vít giúp kéo lui cả khối răng với lượng mất neo tối thiểu, không phụ thuộc hợp tác của bệnh nhân như headgear hay chun Hạng II [11, 12, 13]. Khi dùng phương pháp này cần theo dõi khoảng sau răng cối lớn thứ hai và mầm răng khôn trên phim toàn cảnh.

Yếu tố thở miệng và ổn định lâu dài. Thở miệng ảnh hưởng đến tư thế lưỡi, cơ môi và hướng tăng trưởng mặt [2, 3]. Việc môi khép kín sau điều trị là dấu hiệu thuận lợi cho ổn định. Tuy vậy, cần tiếp tục phối hợp Tai Mũi Họng, tập luyện cơ chức năng và duy trì lâu dài, vì hàm dưới còn tăng trưởng đến cuối tuổi dậy thì.

Hạn chế. Thời gian điều trị tổng cộng khoảng 4 năm, dài hơn điều trị một giai đoạn. Kết quả xương cần được xác nhận bằng số đo phim sọ nghiêng chồng phim trước – sau.

Kết luận

Chỉnh nha hai giai đoạn giúp xử lý thành công một ca Hạng II xương có cằm lùi, hẹp hàm, cắn sâu và thở miệng. Nong hàm bằng Quad-helix và giải cắn sâu bằng Utility Arch ở răng hỗn hợp tạo nền tảng thuận lợi cho tăng trưởng hàm dưới. Kéo lui toàn hàm trên với neo chặn miniscrew ở răng vĩnh viễn cho phép hoàn thiện Hạng I răng cối và răng nanh, OJ và OB khoảng 2 mm mà không cần nhổ răng. Duy trì lâu dài và kiểm soát thói quen thở miệng là điều kiện để giữ ổn định kết quả.

Tài liệu tham khảo

1. Proffit WR, Fields HW, Larson BE, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
2. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod. 1981;79(4):359-372.
3. Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Otolaryngol Suppl. 1970;265:1-132.
4. McNamara JA Jr. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117(5):567-570.
5. Guest SS, McNamara JA Jr, Baccetti T, Franchi L. Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(5):582-591.
6. Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125(6):657-667.
7. Batista KB, Thiruvenkatachari B, Harrison JE, O'Brien KD. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD003452.
8. Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod. 1981;79(2):152-161.
9. Ricketts RM. Bioprogressive therapy as an answer to orthodontic needs. Part II. Am J Orthod. 1976;70(4):359-397.
10. Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod. 1977;72(1):1-22.
11. Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod. 2005;75(4):602-609.
12. Yamada K, Kuroda S, Deguchi T, Takano-Yamamoto T, Yamashiro T. Distal movement of maxillary molars using miniscrew anchorage in the buccal interradicular region. Angle Orthod. 2009;79(1):78-84.
13. Papadopoulos MA, Tarawneh F. The use of miniscrew implants for temporary skeletal anchorage in orthodontics: a comprehensive review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(5):e6-e15.
14. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;62(3):296-309.