Khám lâm sàng trong miệng, phân tích mẫu hàm và X quang

Tóm tắt. Tiếp nối phần hỏi bệnh và đánh giá chức năng, giai đoạn này chuyển dữ liệu chẩn đoán từ định tính sang định lượng thông qua khám trong miệng, phân tích mẫu hàm (Bolton, phân tích khoảng, phân loại Angle) và X quang (phim toàn cảnh, quanh chóp, và phân tích phim sọ nghiêng). Bài viết hệ thống hóa các thành phần này theo hồ sơ chỉnh nha chuẩn, dành cho bác sĩ nha khoa.

Từ khóa: phân tích mẫu hàm, phân tích Bolton, phân tích khoảng, phân loại Angle, cephalometric, overjet, overbite, đường cong Spee.

1. Đặt vấn đề

Nếu Phần 1 xác lập bối cảnh nguyên nhân, thì Phần 2 lượng hóa mức độ sai lệch. Ba nguồn dữ liệu bổ sung cho nhau: khám trong miệng cho bức tranh động tại chỗ, mẫu hàm cho phép đo đạc tĩnh trên ba bình diện, và X quang bộc lộ cấu trúc dưới bề mặt cùng tương quan xương nền [1,2]. Sự hội tụ của ba nguồn là điều kiện để chẩn đoán có độ tin cậy cao.

2. Khám lâm sàng trong miệng

2.1. Tương quan hai hàm trên ba chiều

Chiều trước - sau: phân loại theo Angle dựa trên tương quan răng cối lớn thứ nhất và răng nanh hai bên (hạng I, II, III) [3].
Chiều ngang: cắn chéo sau, cắn kéo (scissor bite), độ rộng cung hàm trên - dưới.
Chiều đứng: cắn sâu, cắn hở, quá phát chiều đứng xương ổ răng hàm trên.

2.2. Bất thường răng riêng lẻ và mô nha chu

Ghi nhận cắn chéo răng đơn lẻ, thiểu sản men, mất khoáng, bất thường kích thước - hình dạng, răng xoay, mất răng sữa sớm, lưu răng sữa kéo dài, mọc răng sớm/muộn, mất răng vĩnh viễn.

Đánh giá nha chu là điều kiện tiên quyết cho di chuyển răng an toàn: chỉ số vệ sinh, tình trạng viêm nướu, độ rộng nướu dính, tụt nướu, túi nha chu và thắng bám cao. Bệnh nha chu hoạt động phải được kiểm soát ổn định trước khi bắt đầu tạo lực chỉnh nha [1].

Hình 1: Hồ sơ chỉnh nha tham khảo phần Khám trong miệng

3. Phân tích mẫu hàm

Mẫu nghiên cứu (thạch cao hoặc mẫu số hóa) cho phép khảo sát khớp cắn không giới hạn thời gian và thực hiện các phép đo chuẩn hóa.

3.1. Chiều đứng dọc - ngang (mặt trước và mặt bên)

Độ cắn phủ (overbite) và độ cắn chìa (overjet): định lượng theo mm/%, phân loại bình thường, tăng, âm, đối đầu, cắn hở.
Đường cong Spee: độ sâu ảnh hưởng đến nhu cầu khoảng và cơ sinh học làm phẳng.
Đường giữa răng, khe thưa, cắn chéo trước/sau.
Phân loại Angle ở răng cối và răng nanh từng bên trên mẫu.

3.2. Mặt nhai

Dạng cung hàm (parabol, chữ V, chữ U), đối xứng cung, mức độ chen chúc/thưa (có thể lượng hóa bằng chỉ số bất thường Little [4]), khoảng liên răng nanh và liên răng cối.

Hình 2: Hồ sơ chỉnh nha tham khảo phần Phân tích mẫu hàm

4. Phân tích kích thước răng và phân tích khoảng

4.1. Phân tích Bolton

Bolton (1958) khảo sát 55 mẫu khớp cắn "lý tưởng" và thiết lập tương quan tỉ lệ kích thước gần - xa giữa hai hàm nhằm đạt lồng múi tối ưu [5]. Hai tỉ lệ chuẩn được sử dụng rộng rãi:

Tỉ lệ răng trước (anterior ratio): 77,2% ± 1,65%.
Tỉ lệ toàn bộ (overall ratio): 91,3% ± 1,91%.

Sai lệch vượt ngưỡng gợi ý dư kích thước răng ở một hàm, giải thích các hạn chế đạt overjet/overbite lý tưởng và định hướng cho mài kẽ (IPR), tái tạo hình răng hoặc điều chỉnh kế hoạch [5,6]. Bolton (1962) tiếp tục trình bày ứng dụng lâm sàng chi tiết của phân tích này [7]. Cần lưu ý các giá trị chuẩn nguyên thủy được thiết lập trên quần thể người Mỹ da trắng, nên có biến thiên theo chủng tộc và cần diễn giải thận trọng [6].

4.2. Phân tích khoảng (space/arch length analysis)

So sánh khoảng hiện có với khoảng cần có ở từng bên và vùng răng cửa để tính tổng thiếu/thừa khoảng (mm) cho mỗi hàm. Kết quả này là dữ liệu đầu vào then chốt cho quyết định nhổ răng, nong hàm hay mài kẽ (chi tiết ở Phần 3).

Hình 3: Hồ sơ chỉnh nha tham khảo phần phân tích khoảng

5. X quang và tuổi xương răng

Hình 4: Hồ sơ chỉnh nha tham khảo phần X quang

5.1. Các phim thường quy

Sọ nghiêng, sọ thẳng, toàn cảnh (panorama), quanh chóp, phim cắn, phim khớp thái dương hàm và phim bàn tay - cổ tay để đánh giá tuổi xương. CBCT được chỉ định cho các tình huống đặc thù (răng ngầm, đánh giá đường thở, bất đối xứng, khe hở xương ổ).

5.2. Phát hiện cần ghi nhận

Thiểu/thừa răng, răng ngầm, tiêu chân răng, răng đã điều trị tủy, tổn thương quanh chóp, tình trạng răng khôn, bệnh lý nang/u, tình trạng VA - đường thở, và tuổi răng so với tuổi thực (phù hợp/cao hơn/thấp hơn) như một chỉ dấu phát triển.

6. Phân tích phim sọ nghiêng

Từ phim sọ nghiêng, các góc và khoảng cách được đo và so với giá trị chuẩn tham chiếu ± độ lệch chuẩn, cho phép định khu sai lệch và theo dõi thay đổi trước–trong–sau điều trị. Các hệ phân tích kinh điển bao gồm Downs [8], Steiner [9], Ricketts và McNamara [10]; trên thực hành, bác sĩ thường phối hợp các chỉ số theo bốn nhóm:

Xương chiều trước - sau: SNA, SNB, ANB, Wits (AO–BO), phân biệt sai lệch do xương hàm trên, hàm dưới hay tương quan hai hàm.
Xương chiều đứng: SN–MP, góc hàm dưới, tỉ lệ chiều cao mặt sau/trước xác định kiểu tăng trưởng dọc hay ngang.
Răng: U1–NA, L1–NB, góc liên răng cửa, độ nghiêng răng cửa, cơ sở cho quyết định làm nghiêng trong/ngoài.
Mô mềm: góc mũi - môi, góc H, tương quan môi với đường thẩm mỹ E, liên quan mục tiêu thẩm mỹ nghiêng [10].

Giá trị của phim sọ nghiêng nằm ở khả năng khách quan hóa và cho phép chồng phim (superimposition) để lượng giá thay đổi theo thời gian.

Hình 5: Hồ sơ chỉnh nha tham khảo phần Phân tích phim sọ nghiêng

7. Kết luận

Khám trong miệng, phân tích mẫu hàm và x quang chuyển sai lệch từ nhận định cảm tính sang dữ liệu định lượng. Khi ba nguồn hội tụ, bác sĩ đã có đủ cơ sở để tổng hợp thành chẩn đoán và mục tiêu điều trị, sẽ là nội dung của Phần 3.

Tài liệu tham khảo

Proffit WR, Fields HW, Larson BE, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2019.
Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL, Huang GJ, eds. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2017.
Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos. 1899;41:248–264, 350–357.
Little RM. The irregularity index: a quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod. 1975;68(5):554–563.
Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 1958;28(3):113–130.
Othman SA, Harradine NWT. Tooth-size discrepancy and Bolton's ratios: a literature review. J Orthod. 2006;33(1):45–51.
Bolton WA. The clinical application of a tooth-size analysis. Am J Orthod. 1962;48(7):504–529.
Downs WB. Variations in facial relationships: their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod. 1948;34(10):812–840.
Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod. 1953;39(10):729–755.
McNamara JA Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984;86(6):449–469.

Bài viết mang tính tham khảo chuyên môn cho bác sĩ, không thay thế phác đồ và quy trình của từng cơ sở điều trị.

Khám - Chẩn đoán chỉnh nha (Phần 2)