Dấu hiệu nhận biết sớm răng ngầm, lệch

Phần lớn răng ngầm có thể được phát hiện nhiều năm trước khi biến chứng xuất hiện nếu bác sĩ khám kỹ, đối chiếu hai bên và chụp phim toàn cảnh thường quy để theo dõi mọc răng. Dưới đây là hệ thống dấu hiệu cảnh báo trên lâm sàng và X-quang.

ThS.BS. Đỗ Ngọc Anh

Dành cho bác sĩ Răng Hàm Mặt

Nội dung bài viết

1. Răng ngầm & vì sao phát hiện sớm
2. Biến chứng nếu bỏ sót
3. Nguyên nhân răng ngầm
4. Nguyên tắc tầm soát
5. Dấu hiệu răng cửa ngầm
6. Răng nanh lệch khẩu cái
7. Vai trò phim X-quang
8. Hướng can thiệp sớm
9. Thông điệp lâm sàng

Tổng quan

Răng ngầm và giá trị của việc phát hiện sớm

Răng ngầm, răng mọc kẹt là răng không thể mọc lên đúng vị trí trên cung hàm vào thời điểm dự kiến do bị cản trở về khoảng, hướng mọc hoặc vật cản cơ học. Sau răng khôn, hai nhóm răng thường gặp nhất trong thực hành chỉnh nha là răng nanh hàm trên và răng cửa hàm trên, đây cũng là hai nhóm có ý nghĩa thẩm mỹ và chức năng lớn nhất.

Điều đáng lưu ý: một chiếc răng ngầm hiếm khi "đột ngột" xuất hiện. Trong hầu hết trường hợp, các dấu hiệu cảnh báo đã hiện diện trên lâm sàng và trên phim từ nhiều năm trước, ở giai đoạn răng hỗn hợp. Việc nhận ra những dấu hiệu này sớm cho phép can thiệp ngăn ngừa đơn giản, ít xâm lấn và bảo tồn thay vì một ca bộc lộ, kéo chỉnh nha phức tạp về sau.

Nguyên tắc cốt lõi: mỗi lần trẻ trong độ tuổi thay răng đến khám là một cơ hội tầm soát. Hãy đối chiếu thời điểm và trình tự mọc răng với chuẩn phát triển, so sánh hai bên, và duy trì phim toàn cảnh thường quy để theo dõi mầm răng.

Vì sao quan trọng

Biến chứng khi bỏ sót răng ngầm

Chậm phát hiện răng ngầm không chỉ kéo dài thời gian điều trị mà còn dẫn tới những tổn thương khó hồi phục:

1. - Tiêu chân răng kế cận. Răng nanh hàm trên mọc lệch là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chân răng cửa bên và răng cửa giữa. Nguy cơ tăng theo mức độ gần nhau về không gian giữa răng nanh ngầm và chân răng lân cận2,3,4.
2. - Nang thân răng, u răng hình thành quanh thân răng ngầm, phá hủy xương và mầm răng xung quanh.
3. - Lệch lạc khớp cắn: mất khoảng, di lệch các răng lân cận, nghiêng trục, lệch đường giữa.
4. - Ảnh hưởng thẩm mỹ và tâm lý ở trẻ do thiếu răng cửa vĩnh viễn kéo dài.
5. - Tăng độ phức tạp và rủi ro mô nha chu khi buộc phải bộc lộ, kéo răng đã ngầm sâu.

Nghiên cứu trên CBCT cho thấy tổn thương tiêu chân răng do răng nanh lệch phổ biến hơn nhiều so với đánh giá bằng phim thường quy, và thường diễn ra âm thầm không triệu chứng3,4. Đây chính là lý do việc tầm soát chủ động quan trọng hơn việc chờ bệnh nhân có than phiền.

Hình 1: Phim toàn cảnh: răng nanh hàm trên lệch trục, thân răng chồng lên chân răng cửa bên (mũi tên) gây nguy cơ tiêu chân răng cửa bên

Bệnh căn

Nguyên nhân dẫn đến răng ngầm

Nhận diện nguyên nhân giúp bác sĩ chủ động dự báo nhóm trẻ có nguy cơ. Các yếu tố thường gặp:

1 Rối loạn trình tự mọc: răng cửa bên (R2) mọc trước răng cửa giữa (R1), làm mất định hướng và khoảng cho răng mọc sau.

2 Răng dư (mesiodens, răng dư vùng cửa) chặn đường mọc của răng cửa vĩnh viễn.

3 Mầm răng sai vị trí / lệch hướng mọc ngay từ giai đoạn hình thành.

4 Mất hoặc không đủ khoảng trên cung do chen chúc, mất răng sữa sớm hoặc bất cân xứng cung răng.

5 U răng, nang (odontoma, nang thân răng) là vật cản cơ học tại chỗ.

6 Bất thường răng sữa: răng sữa cứng khớp, chấn thương răng cửa sữa, chậm tiêu chân răng sữa làm sai lệch đường mọc của răng thay thế.

Nhóm yếu tố bệnh căn dẫn theo Suri và cs, 2004; Batra và cs, 2004.

Quy trình

Nguyên tắc tầm soát ở mỗi lần khám

Không có một dấu hiệu đơn lẻ nào đủ để chẩn đoán. Sức mạnh nằm ở việc kết hợp khám lâm sàng có hệ thống với hình ảnh học:

1. Đối chiếu tuổi và trình tự mọc răng với chuẩn phát triển; ghi nhận mọi chậm trễ.
2. So sánh hai bên: thời điểm và kiểu mọc bất cân xứng là một trong những dấu hiệu nhạy nhất.
3. Sờ ngách hành lang tìm khối phồng chân răng nanh phía má từ khoảng 9–10 tuổi.
4. Quan sát răng sữa tương ứng: còn tồn tại quá tuổi, cứng khớp, hay lung lay bất thường.
5. Phim toàn cảnh thường quy trong giai đoạn răng hỗn hợp để theo dõi mầm răng và tầm soát vật cản.

Dấu hiệu liên quan răng cửa ngầm

Ở vùng răng cửa hàm trên, hãy nghi ngờ răng ngầm khi ghi nhận một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1. Còn răng cửa sữa quá tuổi thay và không lung lay.
2. Mọc răng bất cân xứng giữa hai bên cung hàm.
3. Mất răng cửa sữa sớm, thường sau chấn thương.
4. Cứng khớp răng sữa tương ứng.
5. Chậm mọc răng cửa vĩnh viễn so với răng bên đối diện đã mọc.
6. Mọc chuyển vị, sai vị trí của răng lân cận.
7. Thân răng cửa nghiêng xa, thưa kẽ: gợi ý vật cản như răng dư hoặc mầm lệch.

Nhóm dấu hiệu dẫn theo Moraes và cs, 2004; Tanaka và cs, 2006.

Hình 2: Lâm sàng + phim: răng 11 chậm mọc / mọc lệch, trong khi răng 21 mọc rồi

Dấu hiệu răng nanh hàm trên lệch khẩu cái

Răng nanh hàm trên là "viên đá tảng" của cung răng nhưng cũng là răng dễ mọc ngầm bậc nhất. Răng nanh vĩnh viễn bình thường mọc vào khoảng 11–12 tuổi; trước đó, ở giai đoạn 9–10 tuổi, đã có thể sờ thấy khối phồng chân răng ở ngách tiền đình phía má. Những dấu hiệu lâm sàng cảnh báo lệch khẩu cái gồm:

1. Chậm mọc răng nanh vĩnh viễn so với tuổi và so với bên đối diện.
2. Tồn tại răng nanh sữa lâu, thay răng không đối xứng hai bên.
3. Không sờ thấy phồng răng nanh phía má ở tuổi lẽ ra đã có — dấu hiệu sờ nắn rất giá trị.
4. Xuất hiện khối phồng phía khẩu cái: gợi ý răng nanh nằm lệch trong.
5. Thân răng cửa bên nghiêng xa do áp lực của răng nanh ngầm bên dưới.

Nhóm dấu hiệu dẫn theo Chung và cs, 2011; Kim và cs, 2012.

Quy tắc sờ nắn: nếu đến 10 - 11 tuổi vẫn không sờ thấy khối phồng răng nanh ở ngách tiền đình, hãy xem đây là chỉ định đánh giá hình ảnh học để loại trừ răng nanh ngầm5. Việc theo dõi vị trí má hay khẩu cái có ý nghĩa quyết định hướng xử trí.

Hình 3: Phim toàn cảnh ở trẻ 9 tuổi: mầm răng nanh hàm trên nằm cao, nằm lệch về phía răng 2, có răng dư.

Hình ảnh học

Vai trò của phim X-quang trong tầm soát

Khám lâm sàng nêu nghi ngờ; hình ảnh học xác nhận và định vị:

1. Phim toàn cảnh (panorama) thường quy: công cụ tầm soát chủ lực trong giai đoạn răng hỗn hợp. Cho phép đánh giá sự hiện diện, số lượng, hướng trục của mầm răng và phát hiện răng dư, u răng, nang.
2. CBCT khi cần đánh giá vị trí ba chiều, mối tương quan với chân răng lân cận và nguy cơ tiêu chân răng. CBCT được khuyến nghị khi nghi ngờ tiêu chân răng hoặc lập kế hoạch bộc lộ – kéo chỉnh nha1,2.

Trên phim, chú ý các "cờ đỏ" hình ảnh

Hình 4: Phim toàn cảnh: răng nanh hàm trên hai bên nằm ngầm cao, chuyển vị về phía răng 4

Phát hiện sớm mở ra can thiệp ít xâm lấn

Giá trị lớn nhất của chẩn đoán sớm là chuyển từ điều trị phức tạp sang can thiệp ngăn ngừa:

1. Nhổ chọn lọc răng nanh sữa khi phát hiện răng nanh vĩnh viễn lệch khẩu cái ở giai đoạn sớm: một tỷ lệ đáng kể răng nanh có thể tự điều chỉnh hướng mọc.
2. Loại bỏ vật cản (răng dư, u răng) để mở đường cho răng cửa vĩnh viễn mọc.
3. Duy trì / tạo khoảng khi thiếu khoảng trên cung.
4. Bộc lộ và kéo chỉnh nha khi cần: lựa chọn kỹ thuật bộc lộ đóng hay mở ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả mô nha chu lâu dài; nên cân nhắc bảo tồn mô sừng hóa và mức bám dính6,7,8,9.

Cần lưu ý rằng ngay cả tổn thương tiêu chân răng ở mức độ nhất định vẫn có khả năng ổn định hoặc sửa chữa khi loại bỏ được nguyên nhân cơ học sớm13, một lý do nữa để không trì hoãn chẩn đoán.

THÔNG ĐIỆP LÂM SÀNG

1. Khám răng trẻ rất kỹ và đối chiếu hai bên ở mỗi lần tái khám trong giai đoạn thay răng.
2. Theo dõi trình tự và thời điểm mọc răng; mọi chậm trễ hoặc bất cân xứng đều đáng nghi.
3. Duy trì phim toàn cảnh thường quy để theo dõi mầm răng và phát hiện vật cản sớm.
4. Với răng nanh: áp dụng quy tắc sờ nắn ngách tiền đình từ 9 - 10 tuổi.
5. Phát hiện sớm = can thiệp đơn giản, bảo tồn và ngăn ngừa tiêu chân răng kế cận.

1 số trường hợp răng ngầm, lệch phát hiện sớm trên phim toàn cảnh

Hình 5: Răng trước 2 bên mọc không cân xứng thời điểm

Hình 6: Răng 25 có vị trí bất thường, cần chụp CBCT kiểm tra thêm

Tài liệu tham khảo

1. Yan B, Sun Z, Fields H, Wang L, Luo L. Etiologic factors for buccal and palatal maxillary canine impaction: A perspective based on cone-beam computed tomography analyses. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:527–534.
2. Yan B, Sun Z, Fields H, Wang L. Maxillary canine impaction increases root resorption risk of adjacent teeth: A problem of physical proximity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:750–757.
3. Ericson S, Kurol J. Incisor root resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized tomography: A comparative study in extracted teeth. Angle Orthod 2000;70:276–283.
4. Strbac GD, Foltin A, Gahleitner A, Bantleon H, Watzek G, Bernhart T. The prevalence of root resorption of maxillary incisors caused by impacted maxillary canines. Clin Oral Investig 2013;17:553–564.
5. Williams B. Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. Angle Orthod 1981;51:30–40.
6. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:278–283.
7. Kokich V, Mathews D. Surgical-orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am 1993;37:181–204.
8. Becker A, Brin I, Ben-Bassat Y, Zilberman Y, Chaushu S. Closed-eruption surgical technique for impacted maxillary incisors: A postorthodontic periodontal evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:9–14.
9. Chaushu S, Brin I, Ben-Bassat Y, Zilberman Y, Becker A. Periodontal status following surgical-orthodontic alignment of impacted central incisors with an open-eruption technique. Eur J Orthod 2003;25:579–584.
10. Chaushu S, Dykstein M, Ben-Bassat Y, Becker A. Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:120–124.
11. Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:144–150.
12. Bonetti A, Incerti Parenti S, Daprile G, Montevecchi M. Failure after closed traction of an unerupted maxillary permanent canine: Diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:121–125.
13. Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Repair of orthodontically induced root resorption in adolescents. Angle Orthod 1995;65:403–408.