Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh

1. Đặt vấn đề

Khái niệm mất khoảng do mất sớm răng sữa được Davenport mô tả từ năm 1887, nhưng đến nay vẫn là một trong những vấn đề bị bỏ sót nhiều nhất trong thực hành. Khoảng 90% các trường hợp nhổ răng sữa sớm là hậu quả của sâu răng, và một tỷ lệ lớn sai khớp cắn về sau bắt nguồn từ việc nhổ răng sữa mà không giữ khoảng.

Theo hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nha khoa Trẻ em Hoa Kỳ (AAPD), mục đích của giữ khoảng là ngăn ngừa mất chiều dài, chiều rộng và/hoặc chu vi cung răng bằng cách duy trì vị trí các răng kế cận khoảng mất răng.

Hình 1: Một trường hợp mất khoảng khi mất răng cối sữa sớm

2. Bằng chứng định lượng về mất khoảng

Nghiên cứu cắt ngang kinh điển của Breakspear (1951) so sánh bên mất răng với bên đối xứng và ghi nhận: mất sớm răng cối sữa thứ nhất làm giảm chiều dài cung răng khoảng 0,8 mm (hàm trên) và 0,7 mm (hàm dưới); mất sớm răng cối sữa thứ hai gây mất khoảng lớn hơn nhiều, khoảng 2,2 mm (hàm trên) và 1,7 mm (hàm dưới); mất cả hai răng cối sữa làm giảm khoảng 2 mm (hàm trên) và 1,3 mm (hàm dưới).

Tổng quan hệ thống của Tunison và cộng sự (2008) về thay đổi khoảng trên cung răng sau mất sớm răng cối sữa thứ nhất kết luận rằng mất khoảng có xảy ra nhưng mức độ thay đổi rộng giữa các cá thể, và phần lớn mất khoảng diễn ra trong 6 tháng đầu sau nhổ răng, hàm ý rằng thời điểm đặt khí cụ có ý nghĩa quyết định.

Northway và cộng sự đã nhấn mạnh rằng mất sớm răng cối sữa thứ nhất hàm trên thường bị xem là 'vô hại', thực tế cũng gây giảm chu vi cung răng có ý nghĩa. Ngoài mất khoảng, hậu quả còn bao gồm răng vĩnh viễn kẹt/ngầm, cắn chéo, lệch đường giữa, trồi răng đối diện, nhồi nhét thức ăn và tăng nguy cơ sâu răng, nha chu.

Vai trò của răng cối sữa thứ hai đáng được nhấn mạnh riêng: mặt xa của răng này là mốc hướng dẫn cho răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc lên đúng vị trí. Mất răng cối sữa thứ hai trước khi răng 6 mọc là một trong những tình huống cấp thiết nhất của chỉnh nha phòng ngừa.

3. Phân loại và chỉ định bộ giữ khoảng

3.1. Bộ giữ khoảng tháo lắp. Chỉ định khi mất nhiều răng trên một phần hàm hoặc không có răng trụ phù hợp cho khí cụ cố định. Ưu điểm: phục hồi được chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và phát âm (loại có chức năng). Nhược điểm cốt lõi là lưu giữ và sự tuân thủ, trẻ ở tuổi răng sữa dễ làm mất, làm hỏng hoặc không mang khí cụ; ngoài ra còn nguy cơ nuốt/hít sặc.

3.2. Khâu và vòng dây (band and loop). Chỉ định phổ biến nhất: mất sớm một răng cối sữa, một hoặc hai bên, có răng trụ phù hợp. Vòng dây cần đủ rộng theo chiều ngoài - trong (thường khoảng 9 mm) để răng vĩnh viễn thay thế mọc lên không bị cản trở, cách niêm mạc nướu ít nhất 0,5 mm. Không được khuyến cáo khi mất nhiều răng do khí cụ không đủ chịu lực nhai.

Hình 2: Case lâm sàng dùng bộ giữ khoảng khâu và vòng dây

3.3. Bộ giữ khoảng hình chiếc giày (distal shoe). Chỉ định đặc thù: mất răng cối sữa thứ hai trước khi răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc, nhằm ngăn di gần trong xương của răng 6 trong quá trình mọc. Phần nhọn nằm trong xương ổ, khoảng 5 - 7 mm dưới bề mặt nướu, chạm bờ xương ổ phía gần của răng 6 đang mọc. Đây là khí cụ đòi hỏi kỹ thuật cao và cần theo dõi X-quang.

3.4. Cung lưỡi (lingual arch) và khí cụ Nance. Cung lưỡi là khí cụ cố định hai bên hàm dưới, dây thép không gỉ 0,036 inch (0,9 mm), chỉ định khi mất nhiều răng. Ưu điểm nổi bật là khả năng bảo tồn khoảng Leeway, cho phép giải quyết một phần chen chúc. Cần lưu ý hai điểm: không đặt trước khi mọc răng cửa vĩnh viễn hàm dưới, và tránh để cung dây tiếp xúc răng cửa dưới gây chìa răng. Khí cụ Nance là dạng tương ứng ở hàm trên, có nút nhựa tì lên niêm mạc khẩu cái; nhược điểm thường gặp là viêm niêm mạc dưới nút nhựa do nhồi nhét thức ăn.

Hình 3: Case lâm sàng dùng bộ giữ khoảng cung lưỡi

3.5. Cung ngang khẩu cái (TPA / cung Goshgarian). Dây băng ngang khẩu cái, cách niêm mạc 3 - 5 mm, ít bám mảng bám hơn khí cụ Nance. Cho phép nong nhẹ, chống xoay và torque răng cối khi được kích hoạt (sử dụng chủ động).

Hình 4: Case lâm sàng dùng bộ giữ khoảng Cung Nance

4. Bàn luận: bằng chứng còn thiếu ở đâu?

Mặc dù bộ giữ khoảng được sử dụng rộng rãi và được các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo, chất lượng bằng chứng ủng hộ vẫn còn hạn chế. Phần lớn dữ liệu đến từ các nghiên cứu quan sát và loạt ca; số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh 'giữ khoảng' với 'không giữ khoảng' và theo dõi đến bộ răng vĩnh viễn còn rất ít. Câu hỏi then chốt liệu đặt bộ giữ khoảng có thực sự làm giảm nhu cầu chỉnh nha toàn diện về sau hay không thì vẫn chưa được trả lời dứt khoát.

Bên cạnh đó, bản thân khí cụ mang chi phí sinh học: tỷ lệ bong khí cụ do tan rã cement khá cao trong các nghiên cứu theo dõi, khâu kéo dài có thể gây khử khoáng men, và khí cụ cố định làm tăng khó khăn vệ sinh răng miệng ở nhóm bệnh nhân vốn đã có nguy cơ sâu răng cao (chính vì sâu răng nên mới mất răng sớm). Bảo tồn khoảng Leeway bằng cung lưỡi cũng có thể làm tăng tỷ lệ răng cối lớn thứ hai mọc kẹt.

Do đó quyết định đặt bộ giữ khoảng cần cá thể hóa dựa trên: răng nào bị mất, thời điểm mất so với giai đoạn mọc răng thay thế, mức độ chen chúc sẵn có, nguy cơ sâu răng và khả năng tuân thủ tái khám của gia đình.

5. Kết luận

Bộ giữ khoảng tốt nhất vẫn là chính chiếc răng sữa khỏe mạnh được giữ đến thời điểm rụng sinh lý. Khi đã mất sớm, việc phát hiện và can thiệp trong vòng 6 tháng đầu là quan trọng nhất, đặc biệt với răng cối sữa thứ hai mất trước khi răng 6 mọc. Tuy nhiên, chỉ định cần cân nhắc giữa lợi ích giữ khoảng và các nguy cơ đi kèm khí cụ, trên nền một bằng chứng còn nhiều khoảng trống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Management of the developing dentition and occlusion in pediatric dentistry. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago: AAPD.

2. Tunison W, Flores-Mir C, ElBadrawy H, Nassar U, El-Bialy T. Dental arch space changes following premature loss of primary first molars: a systematic review. Pediatr Dent. 2008;30:297-302.

3. Laing E, Ashley P, Naini FB, Gill DS. Space maintenance. Int Dent J. 2009;59:155-62.

4. Brothwell DJ. Guidelines on the use of space maintainers following premature loss of primary teeth. J Can Dent Assoc. 1997;63:753-66.

5. Northway WM. The not-so-harmless maxillary primary first molar extraction. J Am Dent Assoc. 2000;131:1711-20.

6. Bora GH, Langthasa M, Das SJ. Space maintainers: a boon in preventive orthodontics. Int J Curr Res. 2020;12(10):14537-41.

7. Kupietzky A, Tal E. The transpalatal arch: an alternative to the Nance appliance for space maintenance. Pediatr Dent. 2007;29:235-8.